Tumore della Testa del

Cancro del pancreas, Tumore cefalopancreatico, neoplasia pancreatica

Tumore della Testa del Pancreas

TC di un tumore della testa del pancreas.

Freccia gialla: la neoplasia, di aspetto scuro e disomogeneo

Freccia rossa: l’arteria mesenterica superiore, bianca per la presenza del mezzo di contrasto al suo interno

Freccia verde: il duodeno, con la sua parete più chiara per la presenza del sangue e la parte interna più scura, perché ripiena di materiale liquido

La testa è una delle parti di cui è costituito il pancreas, che si trova centralmente nell’addome e nella parte posteriore. Le altre parti del pancreas sono il corpo e la coda, che confina con la milza a sinistra.

La testa del pancreas è situata in una situazione anatomica molto particolare. È avvolta dal duodeno, che forma la cosiddetta “C duodenale”; nell’interno di questa C vi è la testa del pancreas.

La via biliare, che dal fegato porta la bile all’intestino per i processi della digestione, passa fisicamente all’interno della testa del pancreas e non ne può essere separata.

Più o meno posteriormente alla testa del pancreas passano alcuni vasi sanguigni molto importanti:

  • l’arteria mesenterica superiore (che porta il sangue arterioso dall’aorta all’intestino) decorre nella parte di confine fra testa del pancreas e corpo del pancreas;
  • l’arteria epatica (che porta il sangue dall’aorta al fegato) decorre nella parte più superiore della testa del pancreas;
  • l’arteria epatica di destra che nasce dall’arteria mesenterica è una variante all’anatomia normale (è presente nel 10-25% della popolazione normale) e decorre proprio dietro alla testa del pancreas, visto che nasce dalla parte destra dell’arteria mesenterica superiore e arriva al fegato seguendo la via biliare;
  • la vena mesenterica superiore (che porta il sangue dall’intestino al fegato) e la vena splenica (che porta il sangue della milza al fegato) confluiscono fra di loro dietro alla testa del pancreas, formando la vena porta.

La presenza di questi vasi sanguigni, tutti indispensabili per il buon funzionamento dell’intestino, rende questa parte del nostro corpo molto delicata quando viene aggredita con la chirurgia per eseguire un’operazione chirurgica.

I tumori del pancreas sono malattie tumorali maligne. Possono prendere la loro origine da due tipi di cellule:

  • da quelle che producono gli enzimi della digestione, che servono per digerire le proteine e vengono immessi nell’intestino: questi tumori sono gli “adenocarcinomi
  • da quelle che producono gli ormoni (come l’insulina): in questo caso i tumori vengono definiti “neuroendocrini” e costituiscono un capitolo a parte delle malattie tumorali del pancreas.

La maggior parte dei tumori maligni del pancreas sono costituiti da adenocarcinomi (circa l’85%)

Le persone a rischio di sviluppare un tumore del pancreas sono quelle che si trovano nella fascia d’età compresa tra i 50 e gli 80 anni: il cancro del pancreas è raro tra chi ha meno di 40 anni.

Chi fuma ha un rischio che è circa tre volte rispetto a chi non fuma.

Esiste un chiaro legame con l’obesità, soprattutto quando il grasso è stratificato sull’addome, e quando sono presenti l’intolleranza al glucosio, la resistenza all’insulina e il diabete di tipo 2 (quello non dipendente da insulina, che in genere si manifesta dopo i 45 anni di età) e alcune malattie genetiche rare.

Sono sospettati di favorirne lo sviluppo anche l’alcol ed il caffè.

La familiarità per tumore del pancreas o della mammella o del colon costituisce un ulteriore fattore di rischio aggiuntivo.

La dieta ha un ruolo importante: un’alimentazione ricca di grassi e proteine animali sembra essere collegata a un aumento di rischio.

 

Puoi vedere i dati di diffusione dei tumori al pancreas in Europa visitando il sito della Commissione Europea.

I primi sintomi possono essere poco specifici e difficili da interpretare: malessere generale, difficoltà a digerire….

Se, come spesso accade, il tumore ostacola il normale deflusso della bile dal fegato all’intestino perché spinge sulla via biliare (provocando la dilatazione della via biliare), i sintomi sono invece classici:

  • Ittero: è il sintomo più eclatante: la pelle del paziente che diventa gialla. Questo è dovuto all’ostruzione delle vie biliari che vanno dal fegato all’intestino, con conseguente rigurgito della bile nel sangue. Le sclere degli occhi sono fra le prime zone del corpo a diventare gialle;
  • Urine marsalate o ipercromiche: contemporaneamente parte della bile può essere escreta con la pipì. Questo rende più carico il colore della pipì stessa, che può diventare dello stesso colore del liquore al marsala;
  • Feci bianche o cretacee: la bile è l’elemento che più degli altri colora le feci. Se la bile non arriva l’intestino, le feci perdono il colore e diventano color della creta che, in termini medici, vengono definire come “ipocromiche”.
  • Può insorgere prurito diffuso a tutto il corpo, a causa dei sali biliari che aumentano la loro quantità nel sangue che circola.

Il tumore della testa del pancreas nelle sue fasi iniziali può non causare dolore al paziente. L’ittero viene allora definito come “ittero muto” ed è tipico dei tumori maligni della testa del pancreas e della via biliare.

Bisogna anche ricordare che un diabete ad insorgenza improvvisa deve sempre fare porre l’attenzione sul possibile sviluppo di un tumore pancreatico.

  • Ecografia dell’addome: può essere il primo esame da eseguire. È di facile esecuzione e può dare informazioni importanti. Fra queste, la più importante è se le vie biliari sono dilatate all’interno del fegato ed al di fuori del fegato. Lo studio con l’ecografia del pancreas può invece essere complicato in alcuni pazienti: il pancreas è molto posteriore nel nostro tronco e quindi l’ecografia potrebbe non essere in grado di vederlo in maniera appropriata. Se il pancreas viene visto con l’ecografia, allora si può rilevare la dilatazione del dotto di wirsung (che decorre proprio all’interno del pancreas) e la presenza di un nodulo nella sede del pancreas.
  • TC: è l’esame principale, che può essere fatto nei pazienti itterici anche senza avere fatto l’ecografia. DEVE ESSERE FATTA CON LA SOMMINISTRAZIONE DEL MEZZO DI CONTRASTO ENDOVENOSO E DEVE AVERE UNA FASE ARTERIOSA, UNA FASE VENOSA ED UNA FASE TARDIVA.

    La TC può mostrare

    • Presenza di una massa nella testa del pancreas
    • Dilatazione delle vie biliari
    • Dilatazione del wirsung
    • Rapporto del tumore con i vasi che circondano il pancreas
    • Presenza di metastasi al fegato
    • Presenza di linfonodi aumentati di volume.
  • RM: La risonanza magnetica può essere richiesta per lo studio di noduli epatici di natura difficile da definire con la TC.
  • Colangio-RM: è una sequenza della RM che può mostrare come è fatta la via biliare e se ha degli aspetti patologici. L’esame oggi è molto raffinato e può sostituire altre indagini più fastidiose per l’ammalato.
  • ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography) o CPRE (Colangio Pancreatografia Retrograda Endoscopica). E’ un esame di endoscopia operativa. Con una sonda introdotta dalla bocca si arriva, attraversando lo stomaco, al duodeno e da lì si possono visualizzare le vie biliari iniettando al loro interno del mezzo di contrasto. Per introdurre il mezzo di contrasto all’interno delle vie biliari può essere necessario aprire la papilla di Vater, praticando un piccolo taglietto. La manovra può avere fini di sola diagnosi, ma può anche consentire di mettere un tubicino all’interno delle vie biliari stesse per fare scomparire l’ittero in quei malati che lo hanno sviluppato.
  • Ecografia endoscopica (ecoendoscopia). Esame molto raffinato che consente la visione con l’ecografia di tutta la regione della testa del pancreas. Viene eseguito con una manovra endoscopica, portando la sonda con cui fare l’ecografia all’interno del duodeno passando dalla bocca e poi dallo stomaco. L’esame consente di poter eseguire delle biopsie dei tessuti sospetti.
  • CA 19-9: è un esame del sangue che determina il livello di questo marcatore tumorale. Il dato non è specifico solo per il tumore del pancreas, in quanto può risultare alterato anche in situazioni di tipo benigno (ad esempio: le colangiti). Il suo valore deve essere valutato nel contesto del quadro clinico. Avere questo dato nella norma non vuole dire di necessità che il tumore non è presente: il marcatore può essere nella norma anche in pazienti che hanno sicuramente un tumore pancreatico.

L’ittero viene spesso considerato come una emergenza medica.

In realtà l’ittero non costituisce né un’urgenza né un’emergenza: un paziente può tollerare l’aumentata bilirubina nel sangue per periodi relativamente lunghi.

I metodi più comuni per fare scomparire l’ittero sono:

  • drenaggio (protesi o stent) endoscopico: consiste nel posizionamento di un tubicino di plastica all’interno di quella parte di via biliare che passa attraverso il pancreas e che è stata chiusa dal tumore. Il tubicino allarga la chiusura e permette alla bile di riprendere a scorrere dal fegato all’intestino. Il tubicino viene posizionato nella via biliare durante una endoscopia digestiva, con una lunga sonda che viene inserita dalla bocca del paziente (endoscopio): questa manovra si chiama ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography) oppure CPRE (Colangio Pancreatografia Retrograda Endoscopica). Viene eseguita solitamente dai gastroenterologi che eseguono endoscopie e manovre interventive durante le endoscopie. Nei casi nei quali questo tubicino rimarrà per sempre, allora può essere fatto di metallo.
  • drenaggio (protesi o stent) percutaneo: anche questo consiste nel posizionamento di un tubicino di plastica all’interno di quella parte di via biliare che passa attraverso il pancreas e che è stata chiusa dal tumore. Il tubicino allarga la chiusura causata dal tumore e permette alla bile di riprendere a scorrere dal fegato all’intestino. Il tubicino viene posizionato nella via biliare durante una manovra di radiologia interventiva. Viene inserito nella via biliare passando attraverso il fegato, al quale si accede tramite un piccolo foro praticato nella pelle della pancia. Nei casi nei quali questo tubicino dovrà rimanere per sempre, allora può essere di metallo anche con questo metodo.

Il posizionamento di questi tubicini non è privo di possibili complicazioni:

  • Con l’endoscopia possono insorgere delle pancreatiti acute
  • Con la puntura del fegato possono insorgere sanguinamenti e ematomi
  • I tubicini possono perdere la loro posizione con il tempo, dovendo essere riposizionati
  • I tubicini possono causare infezioni alle vie biliari

Le infezioni alle vie biliari sono uno fra i principali fattori che possono portare complicanze importanti dopo gli interventi chirurgici di resezione del pancreas.

PER QUESTO MOTIVO, POSIZIONARE UN TUBICINO (DRENAGGIO, PROTESI, STENT) NELLE VIE BILIARI IN UN PAZIENTE CHE POTREBBE ESSERE OPERATO, DOVREBBE SEMPRE ESSERE CONCORDATO CON IL CHIRURGO CHE POTREBBE ESEGUIRE L’INTERVENTO CHIRURGICO STESSO E PUÒ ESSERE OMESSO FINO ALLA DECISIONE SUL FARE L’INTERVENTO CHIRURGICO.

Questi segni sono indispensabili per decidere se un paziente può essere operato o no:

  • Metastasi al fegato: le metastasi al fegato sono un criterio di esclusione dall’intervento chirurgico;
  • Metastasi in altri distretti del corpo: la presenza di depositi tumorali in ogni altra sede al di fuori del pancreas impedisce di fare un intervento chirurgico;
  • Infiltrazione del tumore nelle arterie: Vicino alla testa del pancreas passano l’arteria epatica (porta il sangue al fegato) e l’arteria mesenterica superiore (porta il sangue all’intestino). Se il tumore ha preso contatto con questi vasi, è difficile poter pensare a fare un’operazione che asporti il tumore. In pochi, pochissimi casi molto selezionati si può pensare a asportare la parte di arteria ammalata e ricostruire poi il vaso;
  • Infiltrazione del tumore nelle vene. Vicino alla testa del pancreas passano la vena mesenterica superiore, la vena splenica e la vena porta. Sono vasi molto importanti. Il loro coinvolgimento nel tumore non rappresenta in assoluto una controindicazione a fare l’intervento, ma il chirurgo deve valutare la possibilità tecnica di poter asportare il segmento ammalato e di poter ricostruire;
  • Infiltrazione degli organi che confinano con il pancreas: il colon trasverso, lo stomaco e il piccolo intestino possono essere coinvolti dal tumore. In questi casi bisogna considerare con attenzione la possibilità e l’opportunità di eseguire un intervento ad alta complessità.

Una volta stabilita la diagnosi di tumore della testa del pancreas e definita quale è l’estensione della malattia, è necessario identificare quale terapia proporre al paziente.

Questa decisione andrebbe assunta all’interno di gruppi di medici che includono diverse specializzazioni: chirurgia, radiologia, oncologia, gastroenterologia, patologia.

È comunque indispensabile che alla decisione prenda parte un chirurgo esperto nella chirurgia del fegato, del pancreas e della via biliare. Solo il chirurgo può infatti valutare la fattibilità delle soluzioni tecniche causate dalla presenza del tumore nella testa del pancreas.

I pazienti operabili possono eseguire l’intervento chirurgico.

I pazienti non operabili, possono essere a loro volta divisi in due grandi gruppi:

  • quelli che devono eseguire la chemioterapia con l’ipotesi di eseguire l’intervento chirurgico in un secondo tempo;
  • quelli che per le caratteristiche del tumore non potranno mai eseguire un intervento chirurgico di asportazione della malattia.

Non vi è dubbio che la migliore terapia sia l’asportazione del tumore mediante un intervento chirurgico che si chiama “duodeno cefalo pancreasectomia”. L’intervento asporta:

  • la testa del pancreas, sede del tumore
  • il duodeno
  • la parte terminale della via biliare (quella che decorre dentro la testa del pancreas)
  • i linfonodi della regione.

L’intervento inizialmente prevedeva anche l’asportazione di una porzione dello stomaco. Tuttavia ora si tende a risparmiare lo stomaco, risparmiando quella parte di stomaco che si chiama piloro per consentire una alimentazione più fisiologica.

A questo intervento può associarsi l’asportazione di tratti di vasi arteriosi o vasi venosi infiltrati dalla malattia tumorale.

I pazienti che non hanno indicazione all’esecuzione dell’intervento chirurgico possono comunque eseguire manovre o interventi chirurgici per ridurre i sintomi causati dal tumore e per migliorare la sopravvivenza.

Ridurre l’ittero: può essere eseguito sia con manovre radiologiche o endoscopiche (posizionamento di stent o protesi) oppure con un intervento chirurgico di costruzione di una anastomosi bilio digestiva;

Migliorare il transito del cibo attraverso l’intestino: in alcune situazioni il tumore può causare un’ostacolo al passaggio del cibo dallo stomaco al duodeno, impedendo al paziente di mangiare con regolarità. Questa ostruzione può essere superata o posizionando un tubicino all’interno dell’intestino che allarghi l’ostacolo, oppure con un intervento chirurgico di by pass intestinale. 

Chemioterapia: vi sono diversi protocolli recenti che consentono il controllo dei tumori che nascono nel pancreas.

Se hai ancora dei dubbi su questo argomento, se vuoi approfondire un particolare aspetto che magari ti riguarda oppure riguarda una persona a te vicina, se voi richiedere un consulto attraverso la posta elettronica, contattaci usando il semplice modulo on-line a tua disposizione oppure scrivici una mail.

In questo momento di riorganizzazione delle attività sanitarie post-chiusura COVID, i sistemi migliori per prenotare una visita presso la Chirurgia Epato Bilio Pancreatica dell’Istituto Nazionale Tumori “Regina Elena”, in Roma, sono:

Principali Linee Guida sui Tumori del Pancreas

Cancro del pancreas: una guida per il paziente.

Informazioni per il paziente basate sulle Linee Guida per la Pratica Clinica ESMO (European Society of Medical Oncology)

Volumetto dell’NCCN sui tumori del pancreas scritto per i pazienti

Linee Guida sui Tumori del Pancreas per i Pazienti, a cura del National Comprehensive Cancer Network (in lingua inglese)

Documento Internazionale sulla gestione dei pazienti portatori di tumori del pancreas “borderline resectable” (non immediatamente resecabili)

Bockhorn M, Uzunoglu FG, Adham M, et al. Borderline resectable pancreatic cancer: a consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2014;155(6):977-988.

Il documento più recente sulla fistola pancreatica: la problematica più frequente dopo intervento di duodenocefalopancreasectomia

Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 2017;161(3):584-591.

L’ultima versione delle linee guida sulla gestione dei tumori del pancreas a cura dell’NCCN. Riichiede la registrazione per accedere.

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines), Pancreatic Adenocarcinoma, NCCN Evidence Blocks, Version 1.2020 – Novembre 26, 2019

Linee guida giapponesi sulla gestione dei tumori del pancreas.

Okusaka T, Nakamura M, Yoshida M, et al. Clinical Practice Guidelines for Pancreatic Cancer 2019 From the Japan Pancreas Society: A Synopsis. Pancreas. 2020;49(3):326-335.