Resezioni Epatiche

Nel 1997 Himpens ha pubblicato la prima applicazione clinica di telerobotica condotta con successo. Il gruppo aveva eseguito una colecistectomia laparoscopica usando un prototipo del robot “da Vinci”

Questo sistema consentiva al chirurgo, fra l’altro, di rimanere seduto per interventi che duravano parecchio tempo, consentiva una visione del campo chirurgico in tre dimensioni, una correlazione con le immagini prodotte dalla radiologia pre-operatoria in tempo reale e la possibilità di eseguire suture in maniera assai semplice.

Da allora, molte procedure chirurgiche sono state eseguite usando robot chirurgici, fra cui la colecistectomia, la fundoplicatio secondo Nissen, la miotomia secondo Heller, il by-pass gastrico alla Roux e infine interventi maggiori di chirurgia colorettale.

I vantaggi dei movimenti consentiti dagli strumenti del robot chirurgico, che simulano quelli del polso del braccio dell’uomo

Anche se la chirurgia laparoscopica già si associava con i benefici dell’approccio mini-invasivo, la laparoscopia pura resta tutt’oggi gravata da

  • un limitato grado di manipolazione con gli strumenti,
  • dall’effetto fulcro all’ingresso dei trocar,
  • dall’amplificazione del tremore delle mani,
  • dalla scarsa ergonomia e
  • dalla limitata visualizzazione bidimensionale.

Il sistema chirurgico robotizzato fornisce soluzioni a queste limitazioni.

Fra tutte, la più importante è la tecnologia EndoWrist dei suoi strumenti, che offre al chirurgo 7 gradi di libertà, permettendo

  • di eseguire suture in maniera assai semplice anche in spazi difficili da raggiungere,
  • di filtrare il tremore delle mani,
  • di avere una  visualizzazione ottica del campo operatorio in tridimensionale ed
  • una eccellente ergonomia.

Nel campo della chirurgia del fegato e delle vie biliari, è stato inizialmente descritto l’uso del sistema chirurgico robotico durante resezioni epatiche solo per l’isolamento degli elementi del peduncolo e per l’inizio della resezione epatica vera e propria.

Da allora, sono state pubblicate diverse casistiche di singoli centri che hanno riportato la fattibilità della procedura, la sua sicurezza, il basso tasso di “conversione” a procedura ad addome aperto, ridotte perdite ematiche e un tasso di complicanze post-operatorie assai contenuto.

La prima serie italiana, e forse mondiale, di resezioni epatiche robotiche è stata eseguita da Giulianotti, all’ospedale di Grosseto ed è iniziata nel marzo del 2002.

Il posizionamento del Robot chirurgico “da Vinci” durante un intervento di chirurgia addominale

Schema dall’alto del posizionamento della consolle del robot e del paziente durante un intervento robotico

Durante una resezione epatica eseguita con il robot (come per tutte le altre procedure eseguite con la tecnica robotica), il chirurgo siede alla consolle posta a distanza dal paziente e con le mani ed i piedi manovra i comandi, per muovere in maniera appropriata gli strumenti e per eseguire i movimenti previsti per l’esecuzione dell’intervento programmato.

Il robot chirurgico non sostituisce quindi il chirurgo nell’esecuzione dell’operazione.

E’ soltanto uno strumento nelle sue mani per effettuare l’intervento chirurgico stesso.

VANTAGGI DELLA CHIRURGIA EPATICA ROBOTICA

  • L’ergonomia sfavorevole dei rigidi strumenti laparoscopici viene parzialmente superata dagli strumenti articolati del robot, che simulano i movimenti delle mani. Questo consente di raggiungere ed eseguire suture chirurgiche con angolature non permesse tecnicamente dalla rigidità della laparoscopia.
  • Il tremore della mani è filtrato dagli strumenti robotici e consente quindi l’esecuzione di gesti più precisi.
  • L’uso della consolle a distanza consente al chirurgo di operare seduto, in una posizione assai comoda.
  • La visione in 3 dimensioni fa superare almeno parzialmente la mancanza del senso della profondità.
  • Il chirurgo ha il completo controllo della telecamera, che è montata in una posizione stabile e non risente dei movimenti degli assistenti.
  • I divaricatori laparoscopici sono anch’essi sotto il controllo del chirurgo.
  • La curva di apprendimento per il chirurgo è più breve rispetto a quella della laparoscopia convenzionale.
  • Il posizionamento dei trocar è più gestibile rispetto al fulcro provocato dalla laparoscopia.
  • La tecnica ad addome aperto viene translata più facilmente nella tecnica robotica rispetto alla tecnica laparoscopica.
  • E’ possibile utilizzare per l’apprendimento sistemi di addestramento computerizzato simili a quelli usati per la simulazione di volo degli aerei.. 

SVANTAGGI DELLA CHIRURGIA EPATICA ROBOTICA

  • La generazione di robot che è entrata per prima sul mercato ha braccia molto larghe, che si aggiungono al volume della console nel computo dello spazio richiesto. Sono quindi necessarie sale operatorie grandi e vi è sempre il rischio che le braccia del robot entrino in conflitto fra di loro.
  • E’ richiesto l’aiuto di un primo assistente che sia ben preparato nella procedura laparoscopica e nelle procedure di chirurgia del fegato.
  • Non vi è la sensazione del tatto, che può portare a gesti inappropriati in particolare con strutture anatomiche fragili e compromettere l’esecuzione di suture con fili particolarmente delicati.
  • Il cambiamento di campo operatorio con i robot di prima generazione richiede lo smontaggio ed il riposizionamento dello strumento, con inevitabile perdita di tempo.
  • Non tutti i centri hanno a disposizione una sonda per l’ecografia intraoperatoria che possa essere gestita direttamente dal chirurgo dalla consolle.
  • La velocità nella conversione a procedura ad addome aperto per l’insorgenza di complicanze intraoperatorie impreviste può essere rallentata a causa della distanza del chirurgo dal paziente e dalla necessità di smontare il robot.
  • Gli interventi eseguiti con il robot occupano più tempo di sala operatoria a causa della messa a punto e del montaggio del robot stesso.
  • Il robot è una macchina e può avere dei malfunzionamenti.
  • Il robot costa molti soldi ed ha dei costi di gestione molto elevati.  

La prima serie di resezioni epatiche robotiche condotte all’UOC di Chirurgia EpatoBilioPancreatica dell’IFO – Istituto Nazionale Tumori “Regina Elena” IRCCS, in Roma, è stata pubblicata nel 2020

Le linee guida internazionali sulle resezioni epatiche robotiche, pubblicate nel 2018 (in lingua inglese)

Liu R, Wakabayashi G, Kim HJ, Choi GH, Yiengpruksawan A, Fong Y, He J, Boggi U, Troisi RI, Efanov M, Azoulay D, Panaro F, Pessaux P, Wang XY, Zhu JY, Zhang SG, Sun CD, Wu Z, Tao KS, Yang KH, Fan J, Chen XP.
International consensus statement on robotic hepatectomy surgery in 2018.
World J Gastroenterol. 2019 Mar 28;25(12):1432-1444

Quali interventi chirurgici si realizzano sul fegato?

Il tipo di intervento da eseguire dipende dalla tipologia del paziente, dalla natura della malattia e dalla sua posizione all'interno del fegato

Le resezioni epatiche

Una descrizione schematica della tipologia di resezioni epatiche eseguibili.