Epatocarcinoma ( )

Carcinoma epatocellulare, Epatoma, Tumore primitivo del fegato

TC di epatocarcinoma

La TC mostra, nella sua fase arteriosa, l’aspetto tipico dellìepatocarcinoma, che appare più denso (più bianco) rispetto al fegato normale che lo circonda

È il principale tumore maligno del fegato. I termini carcinoma epatocellulare, epatocarcinoma e tumore maligno primitivo del fegato sono tutti sinonimi.
Il termine epatoma è invece un termine poco usato e non corretto.
L’abbreviazione più comune è HCC che deriva dalla terminologia inglese (Hepato Cellular Carcinoma).

Le principali cause favorenti lo sviluppo di un epatocarcinoma sono l’epatite B e l’epatite C, in particolare se hanno dato esito ad un quadro di malattia cronica quale la cirrosi. Quasi il 70% dei pazienti con epatocarcinoma è portatore di una di queste due epatiti.

Per tale motivo viene consigliato ai pazienti positivi all’epatite B o all’epatite C di controllarsi periodicamente mediante l’esecuzione di esami del sangue, dosaggio dell’alfa1-feto proteina (AFP) ed ecografie periodiche. Questi suggerimenti hanno portato alla scoperta di un numero maggiore di tumori di piccole dimensioni, potenzialmente curabili.

Con l’avvento, all’inizio degli anni 2000, dei farmaci anti virali ad azione diretta (come il Sofosbufir) la diffusione ed i danni causati dall’epatite C hanno iniziato ad attenuarsi. E’ stato calcolato che la principale causa di sviluppo di epatocarcinoma in questo millennio sarà la steato epatite non-alcolica (NASH), alla cui base vi è spesso una sindrome metabolica.

I tumori del fegato di piccole dimensioni non danno alcun sintomo. Per questo è necessario che i pazienti a rischio; si controllino periodicamente.
I tumori di dimensioni più grandi possono invece causare dolori, al fianco destro a alla schiena, senso di peso e di tensione all’addome e disturbi della digestione.
Quando l’epatocarcinoma raggiunge stadi ancora più avanzati insorgono i sintomi dell’insufficienza epatica: ittero (colorazione gialla delle sclere dell’occhio e della pelle), ascite (liquido libero in cavità addominale), turbe della coagulazione (i fattori necessari alla coagulazione sono prodotti dal fegato) ed ipertensione portale.

Il tumore può presentarsi con diverse modalità:

  • singolo: è presente un singolo nodulo di tumore, localizzato in una qualunque parte del fegato;
  • multiplo: sono presenti due o più noduli dislocati nel fegato;
  • massivo: il fegato è completamente invaso da noduli di tumore.

La diagnosi dell’epatocarcinoma si raggiunge con esami radiologici.

  • L’unico esame del sangue correlato alla presenza del tumore è l’alfa1-feto proteina (AFP), che risulta elevata però solo nel 50% circa dei casi.

  • L’ecografia è solitamente il primo strumento per identificare la neoplasia. Il tumore appare come un nodulo più scuro (ipoecogeno) nel contesto del fegato. Oggi è possibile eseguire questo esame anche con mezzi di contrasto sofisticati, che riescono a rilevare la presenza di noduli di dimensioni anche molto piccole.

  • La TC (tomografia assiale computerizzata) è forse l’esame più completo, in particolare se eseguita con la tecnica spirale. Richiede l’iniezione di mezzo di contrasto per via endovenosa. La TC spirale consente di esaminare in brevissimo tempo tutto il fegato e mostra la posizione del tumore rispetto ai vasi situati dentro al fegato. È la metodica più sensibile per lo studio degli epatocarcinomi. Deve essere eseguita in maniera trifasica (si devono visualizzare la fase arteriosa, la fase portale e la fase tardiva della diffusione del mezzo di contrasto nel fegato). L’iperdensità di un nodulo del fegato in fase arteriosa è un elemento assolutamente determinante per fare diagnosi di epatocarcinoma.

  • L’angiografia consiste nell’iniezione di mezzo di contrasto direttamente nel fegato, ottenuta attraverso l’introduzione di un catetere sottile dall’inguine. E’ un esame che ha perso gran parte della sua utilità nel corso degli ultimi due decenni e adesso viene eseguita molto raramente.  La sua utilità consiste nella possibilità di iniettare nei vasi che irrorano l’epatocarcinoma farmaci
    antitumorali. Un mezzo di contrasto particolare è il Lipiodol, un olio che si fissa nei noduli tumorali e ne permette la visualizzazione; necessita di un controllo eseguito con la TAC dopo 20 giorni.

  • La risonanza magnetica (RM) viene usata sempre più  frequentemente nello studio di questi tumori, in quanto è probabilmente l’esame in assoluto più utile per lo studio dei noduli del fegato.

La decisione su quale terapia adottare non può prescindere dalla possibile presenza di una malattia cronica del fegato (epatite cronica o cirrosi).

  • Pazienti con fegato sano: il tumore insorge assai raramente in pazienti senza malattie del fegato. In questi casi bisogna sempre e comunque prendere in considerazione la possibilità di eseguire un intervento di resezione epatica. È possibile applicare tecniche innovative prima dell’intervento, quali l’embolizzazione portale oppure l’ALPPS, per incrementare le possibilità di poter eseguire l’intervento. La trombosi di rami venosi portali intraepatici non rappresenta una controindicazione assoluta all’intervento.
  • Pazienti con malattie croniche o fegato cirrotico: in questi pazienti deve essere sempre tenuta in considerazione l’entità del danno provocato sulla funzione del fegato dalla cirrosi. Tale danno viene valutato con un sistema a punti, da test di funzionalità (MEGX, test al verde indocianina, test al galattosio) e dalla valutazione dell’ipertensione portale presente (presenza di varici esofagee alla gastroscopia o determinazione della pressione venosa a livello delle vene sovraepatiche). Più recentemente anche il valore di MELD (il punteggio creato per valutare l’insufficienza epatica nei pazienti che devono essere inseriti nella lista di attesa per il trapianto di fegato) è stato impiegato per valutare l’alterazione della funzione del fegato di cui il paziente è portatore. È importante avere poi una mappa completa del numero dei noduli e della loro dimensione.

Una volta stabilita la diagnosi di epatocarcinoma ed averne definita l’estensione, sono stati messi a punto numerosi sistemi di classificazione per definire quale sia la prognosi del paziente e  quale possa quindi essere la terapia più appropriata. Il più diffuso ed usato in tutto il mondo è il sistema di stadiazione di Barcellona, abbreviato con la sigla BCLC.

Le terapie proponibili per il trattamento dell’epatocarcinoma sono:

  • resezione epatica: è stata la prima terapia ad essere usata per questa malattia. È indicata per i pazienti con noduli singoli, in classe di Child A5, A6 e B7. Un valore di MELD di 11 rappresenta il punto in cui è possibile condurre in sicurezza le resezioni epatiche. L’indicazione alla resezione epatica è per i pazienti nelle classi BCLC 0 e A, mentre è dibattuta l’opportunità di eseguire epatectomie nei pazienti nella classe B di BCLC. L’ipertensione portale deve essere assente o minima, anche se non vi sono dati certi che l’ipertensione portale rappresenti realmente un fattore svantaggioso per l’esecuzione di una resezione epatica. I vantaggi della resezione epatica risiedono nell’asportazione completa del tumore e del tessuto circostante. Gli svantaggi risiedono nella possibilità di insorgenza di insufficienza epatica dopo l’intervento e nella possibilità che si riformino altri noduli nel fegato con il tempo. I risultati oggi prevedono un rischio operatorio intorno all’1% ed una sopravvivenza dei pazienti dopo 5 anni dell’intervento del 50%.
  • ablazione con alcolizzazione o radiofrequenza: sono tecniche sviluppate in alternativa alla resezione. Prevedono la distruzione del tumore mediante iniezione di alcool assoluto o calore portati dentro il fegato da aghi o sonde introdotte attraverso la parete addominale. Hanno indicazioni simili alla chirurgia, includendo però anche quei pazienti che non possono essere operati o non vogliono operarsi. I vantaggi risiedono nell’evitare l’intervento chirurgico. Gli svantaggi consistono nella mancata certezza della distruzione di tutto il tumore e nella necessità di dover eseguire più sedute. Possono ripresentarsi nuovi noduli con il tempo. I risultati sono di poco inferiori a quelli della chirurgia.
  • trapianto di fegato: è in teoria la terapia più efficace, rimuovendo sia il tumore che il fegato cirrotico. Purtroppo la cronica carenza di donatori non consente di poter candidare al trapianto tutti i pazienti con epatocarcinoma. Inoltre, i risultati peggiorano quanto più grande è il tumore, il che esclude un discreto numero di pazienti.
    Criteri accettati per l’inserimento in lista di attesa, oltre a quelli generali per il trapianto, sono:
    # impossibilità di poter eseguire la resezione epatica;
    # presenza di un singolo nodulo di dimensioni inferiori 5 cm;
    # presenza di non più di 3 noduli, nessuno di dimensioni maggiori di 3 cm;
    ma non tutti i centri seguono strettamente questi criteri. Il rischio operatorio varia oggi fra il 2 ed il 5%. La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti trapiantati che rientrano nei criteri giunge anche all’80%.
  • chemioembolizzazione (TACE): è una terapia palliativa per pazienti che non possono eseguire nessuno dei trattamenti precedenti. La metodica è già stata descritta nel paragrafo riguardante l’angiografia.
    Può provocare dolore al fianco e febbre, che si risolvono generalmente in pochi giorni. Possono essere necessarie più sedute.
  • terapia medicaterapia sistemica: l’unica molecola attualmente approvata per l’epatocarcinoma non altrimenti trattabile è il sorafenib (Nome commerciale Nexavar®, ditta produttrice Bayer.) Il farmaco non ha dato risultati nell’uso combinato ad altre tecniche (cioè come terapia “adiuvante”).

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In questo momento di riorganizzazione delle attività sanitarie post-chiusura COVID, i sistemi migliori per prenotare una visita presso la Chirurgia Epato Bilio Pancreatica dell’Istituto Nazionale Tumori “Regina Elena”, in Roma, sono:

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Principali Linee Guida per il trattamento dell'Epatocarcinoma

Raccomandazioni Multisocietarie Italiane
(AISF, AIOM, IT‐IHPBA, SIC, SIRM, SITO) per la gestione integrata del paziente con Epatocarcinoma

Linee Guida EASL (European Association for the Study of the Liver) pubblicate nel 2018