Mi hanno trovato dei noduli al fegato!!!

Nodulo del fegato

L’aspetto di un “nodulo” del fegato asportato con una piccola resezione. In questo caso si trattava di un piccolo epatocarcinoma.

Questa è la frase più comune che viene riportata dai pazienti all’inizio della prima visita chirurgica con un esperto in interventi chirurgici sul fegato.

Tuttavia spesso l’espressione “nodulo al fegato” esprime soltanto l’aspetto fisico di un rilievo patologico osservato durante una ecografia dell’addome (magari eseguita per altri motivi) oppure ad una TC. Altri termini impiegati comunemente sono “massa al fegato” oppure anche “ombra nel fegato“. Altra terminologia spesso usata nei referti medici o nel linguaggio comune è “lesione del fegato“. Ancora, una dei termini usati è quello di “formazione del fegato” o “neoformazione del fegato“.

Questa terminologia è volutamente molto generica e rappresenta infatti l’inizio di un percorso clinico e radiologico per giungere alla definizione delle vera natura di quello che è stato visto all’interno del fegato. Alla semplice definizione della presenza di un nodulo all’interno del fegato, bisogna associare le altre caratteristiche cliniche e morfologiche che caratterizzano quello che è stato visto nel fegato. 

Storia clinica dell’ammalato/a
(anamnesi)

  • Storia di tumore maligno: avere avuto un tumore maligno in passato apre alla possibilità che i noduli visti all’interno del fegato possano essere metastasi, e cioè diffusioni secondarie della malattia dall’organo dove è nata al fegato:

  • Assunzione di farmaci: alcuni farmaci possono essere correlati all’insorgenza di malattie del fegato. La pillola anticoncezionale e altre terapie a base di ormoni possono favorire la crescita nel fegato di adenomi;

  • Presenza di virus dell’epatite B e dell’epatite C: questi virus possono causare infiammazioni croniche del fegato (conosciute come “epatiti”) ed hanno fra le complicazioni che possono generare l’insorgenza di tumori primitivi del fegato;

  • Cirrosi: anche la cirrosi è una delle complicanze dell’infezione da virus dell’epatite B e dell’epatite C, ma può essere causata anche da altri fattori. L’infiammazione del fegato altera la struttura stessa di questo organo e causa la formazioni di “cicatrici” fibrose al suo interno che delimitano la formazione di veri e propri noduli. Tali noduli sono almeno inizialmente del tutto benigni, ma con il tempo possono trasformarsi in tumori maligni;

  • Professione svolta dell’ammalato/a: alcune sostanze chimiche possono causare alterazioni strutturali del fegato.

Densità del nodulo

E’ una delle caratteristiche più importanti da definire quando si trovano dei noduli nel fegato.

  • Liquida: i noduli che hanno un contenuto liquido all’interno del fegato sono nella gran parte dei casi cisti sierose semplici: formazioni con scarso interesse clinico per la loro sostanziale benignità. Già la semplice ecografia dovrebbe essere, in gran parte di casi, sufficiente a definire se un nodulo del fegato è liquido. I “noduli” che hanno una densità liquida e che rappresentano invece dei tumori maligni sono estremamente poco comuni e, anche se a densità liquida, presentano delle caratteristiche delle loro pareti molto diverse.

  • Solida: gran parte dei “noduli” ritrovati nel fegato sono invece solidi e queste necessitano di ulteriori approfondimenti clinici e radiologici. Sono solidi perché sono costituiti da tessuto organico costituito da cellule, che possono essere quelle normali del fegato che si sono disposte in una qualche maniera diversa dal solito, oppure possono essere cellule tumorali. 

Numero dei noduli

E’ una caratteristica importante, ma non vi sono quadri che si esprimono sempre ed inequivocabilmente con noduli singoli o noduli multipli. Tuttavia questa caratteristica è assai importante per definire, oltre alla natura delle malattia, anche il suo stadio.

  • Singolo: molti dei tumori benigni del fegato sono singoli, anche se non vi è una regola assoluta. Qualunque paziente può avere più di una formazione benigna all’interno del suo fegato e non è neppure stabilito che debbano essere della stessa natura. Per i tumori maligni, il fatto che siano singoli può significare che la malattia è ancora in una fase iniziale e che ha possibilità di poter essere trattato chirurgicamente o con altre metodiche.

  • Multiplo: angiomi, adenomi, iperplasie nodulari focali e cisti sierose semplici possono tutti essere più di uno nel fegato: in questo caso, il loro significato di benignità non viene comunque perso. Possono anche coesistere all’interno del fegato di un singolo paziente. Il problema può essere invece più consistente quando sono dei tumori maligni ad essere ritrovati come multipli nel fegato. In questo caso le possibilità di terapia potrebbero ridursi, oppure diventare più complesse, richiedendo l’intervento di chirurghi esperti nell’esecuzione di interventi sul fegato.

Margini del nodulo

I margini di questi noduli (la zona che divide la formazione dal tessuto epatico, cioè) possono essere diversi e possono dare informazioni sulla natura stessa di quello che si sta osservando con i sistemi radiologici.

  • Netti: i margini sono netti quando esiste una linea virtuale ben definita che delimita il confine fra nodulo e tessuto sano del fegato circostante. I margini netti sono una caratteristica peculiare di quasi tutte le formazioni benigne che si possono ritrovare nel fegato. Anche i tumori maligni, nelle loro fasi iniziali, possono avere dei margini assai netti e delimitati. Spesso questo dato rappresenta anche un fattore favorevole nella prognosi a lungo termine dei pazienti.

  • Sfumati: i margini di un nodulo al fegato vengono definiti come “sfumati” quando non è possibile identificare con certezza dove inizia il nodulo che si sta osservando e dove inizia il fegato sano. Questa è una caratteristica tipica dei tumori maligni del fegato, la cui crescita viene definita come “infiltrativa” visto che l’aspetto è quello del tessuto che cresce infiltrandosi nel fegato circostante sano.

Dimensioni

Le dimensioni di un nodulo epatico non sono, in assoluto, un parametro che sia utile alla definizione di cosa sia presente all’interno del fegato. Tuttavia quanto è grande una massa tumorale può avere alcuni aspetti meritevoli comunque di considerazione. Ad esempio:

  • negli adenomi, una dimensione più o meno grande di 5 centimetri in diametro può portare a considerazioni diverse su cosa bisogna fare nella gestione del paziente;
  • negli epatocarcinomi, le dimensioni dei noduli possono portare ad una modificazione dell’indicazione ad un eventuale trapianto di fegato.

In alcune situazioni, l’atteggiamento terapeutico da seguire per un determinato ammalato potrebbe essere quello di essere seguito nel tempo. In questi casi, le dimensioni di un determinato nodulo possono effettivamente modificare la strategia terapeutica. Noduli epatici di cui viene verificata e documentata una crescita, possono avere l’indicazione ad essere asportati chirurgicamente.

Bisogna però sempre avvisare i pazienti che i noduli che vengono rilevati all’interno del fegato non sono quasi mai delle sfere perfette. Queste masserelle possono avere forme disparate o uno sviluppo irregolare.

Per questo motivo è molto difficile che misurazioni eseguite successivamente nel tempo portino sempre ed esattamente allo stesso dato. Differenze di pochi millimetri non significano inevitabilmente che quello che viene visto all’interno del fegato sia sia ridotto o sia aumentato nelle sue dimensioni. Nella maggior parte dei casi diverse misurazioni sono dovute alla diversa maniera di posizionare gli strumenti di misura da parte dell’operatore. 

Rapporto con i vasi sanguigni all’interno del fegato

Compressivo

Infiltrante

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Linee Guida per la definizione delle Lesioni focali epatiche

Linee guida pubblicate dall’American Journal of Gastroenterology sulla definizione dei noduli del fegato (documento in lingua inglese, scaricabile direttamente dal sito).

Marrero JA, Ahn J, Rajender Reddy K; Americal College of Gastroenterology. ACG clinical guideline: the diagnosis and management of focal liver lesions. Am J Gastroenterol. 2014;109(9):1328‐1348.