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Iperplasia Nodulare Focale (INF, FNH)
Iperplasia nodosa focale, INF, FNH)
Cosa è ?
L’iperplasia nodulare focale (chiamata anche Iperplasia Nodosa Focale e abbreviata con il termine INF o con l’altro di FNH, dall’inglese Focal Nodular Hyperplasia) è un tumore benigno del fegato.
È una forma abbastanza rara e questa sua bassa frequenza giustifica i problemi che sono così frequenti
- nella formulazione di una diagnosi corretta e
- nella definizione del trattamento.
Infatti, anziché problemi causati al paziente, l’iperplasia nodulare focale causa più spesso problemi ai medici che la devono identificare in maniera corretta e che poi devono dare i giusti consigli ai pazienti che ne sono portatori.
Questo tumore è del tutto benigno nelle sue manifestazioni: la cosa più difficile è riconoscerlo.
In generale, il termine “iperplasia” indica un aumento del volume di un organo o di un tessuto del corpo causato dalla crescita o del numero o del volume delle cellule di cui è costituito. La crescita è secondaria all’azione di uno stimolo che porta le cellule ad aumentare il proprio numero od il proprio volume (un esempio è costituito dalle cellule dei muscoli degli atleti che aumentano di volume in risposta agli esercizi fisici).
Perché si forma?
Non vi è una giustificazione definitiva e certa che spieghi perché nel fegato di alcuni pazienti si formino delle iperplasie nodulari focali.
Sono state formulate alcune ipotesi:
- l’iperplasia nodulare focale può essere una malformazione congenita presente sin dalla nascita;
- la formazione dell’INF può essere secondaria ad un’alterazione di alcuni vasi sanguigni all’interno del fegato, che causano un’alterata distribuzione del sangue ossigenato; il tessuto del fegato circostante reagirebbe aumentando il suo volume (l’ipertrofia); questa ipotesi giustifica alcuni aspetti tipici dell’iperplasia nodulare focale;
- l’INF può essere causata dall’assunzione di preparati ormonali, tipicamente i contraccettivi orali (più semplicemente chiamati pillola anticoncezionale); l’osservazione nasce dal fatto che quasi tutti i pazienti portatori di INF sono donne e la gran parte di queste ha assunto la pillola per anni; questa ipotesi è stata però smentita dal fatto che l’INF insorge anche negli uomini e da un largo studio francese condotto su donne che assumevano la pillola, dove è stato dimostrato che il numero di INF era sostanzialmente lo stesso rispetto a quello di pazienti che non assumevano la pillola.
L’ipotesi più accreditata è quindi oggi quella della malformazione vascolare.
Che disturbi può dare? I sintomi
In genere l’iperplasia nodulare focale non causa alcun sintomo: questo ne spiega la sostanziale benignità.
Quasi sempre la sua presenza viene rilevata quando il paziente esegue un’ecografia epatica per un qualunque motivo medico e durante lo studio viene ritrovata, in maniera del tutto casuale, questa lesione.
Pochi pazienti presentano dei sintomi, che dipendono da quanto è grande l’iperplasia nodulare focale e da dove è localizzata nel fegato. Nessuno dei sintomi è però esclusivo dell’iperplasia nodulare focale ed è pertanto impossibile fare una diagnosi corretta basandosi soltanto sui problemi riferiti dal paziente.
I sintomi possono essere il dolore (dalle caratteristiche assolutamente non tipiche e causate dalla pressione causata sulla superficie del fegato o sugli organi circostanti), la sensazione di peso all’addome e disturbi alla digestione.
In alcuni casi, del tutto rari, l’iperplasia nodulare focale può rompersi al suo interno, causando un dolore acuto al fianco destro con localizzazione in rapporto alla sede della malattia nel fegato.
L’iperplasia nodulare focale non degenera in tumore maligno (non ne sono stati descritti casi nella letteratura scientifica).
Un problema invece assai particolare è la considerazione del paziente rispetto a questa lesione del fegato. Accade infatti che alcuni pazienti, di fronte ad una malattia rara, dalle caratteristiche assai strane e comunque difficile da riconoscere, sviluppino comunque un senso d’ansia ed un conseguente malessere, anche solo psicologico, che modifica in modo considerevole le proprie abitudini di vita.
Come viene riconosciuta? La diagnosi.
La diagnosi di iperplasia nodulare focale non è né facile né semplice da formulare. La gran parte dei pazienti è di sesso femminile.
Alla prima ecografia viene spesso rilevata una massa all’interno del fegato con aspetti comunque simili al fegato sano circostante. Il nodulo può essere uno solo o anche più di uno localizzati in diverse all’interno del fegato. Non sempre la diagnosi viene fatta alla prima ecografia.
L’aspetto più caratteristico dell’iperplasia nodulare focale è la presenza, al suo interno, di una zona fibrosa chiamata “cicatrice stellata” a causa della sua forma ramificata. La cicatrice è in effetti la sede dell’arteria che rifornisce di sangue ossigenato la lesione e potrebbe essere proprio la sede della malformazione vascolare che è alla base della malattia.
Le moderne tecniche di diagnosi (TAC spirale o doppia spirale; Risonanza magnetica Nucleare) sono oggi in grado di rilevare la presenza della cicatrice in un numero elevato di casi, consentendo in definitiva di formulare la diagnosi.
La presenza della cicatrice stellata è del tutto tipica dell’iperplasia nodulare focale.
In alcuni casi tuttavia la cicatrice non c’è o non è possibile evidenziarla. In questi pazienti è necessario proseguire con un supplemento di indagini, per non correre il rischio di confondere un’iperplasia nodulare focale con un altro tumore benigno del fegato: l’adenoma epatico.
L’adenoma, infatti, pur essendo anch’esso un tumore benigno, possiede due caratteristiche che ne rendono indispensabile l’identificazione: 1) l’adenoma può rompersi con una frequenza assai superiore all’iperplasia nodulare focale; 2) l’adenoma può degenerare in un tumore maligno del fegato. È quindi evidente perché è necessario distinguere correttamente queste due malattie.
Nei casi più difficili può essere utile l’esecuzione di una biopsia della lesione. Questo esame consiste nel prelievo con un ago sottile un frammento del nodulo epatico da far esaminare al microscopio da un anatomo patologo. L’ago viene portato alla lesione sotto la guida dell’ecografia o durante un esame TAC. La biopsia epatica è un esame “invasivo” (l’ago viene inserito nel fegato attraverso la pelle) e, se pur in percentuali molto piccole, la sua esecuzione non è priva di complicanze. La minima tendenza alla rottura dell’iperplasia nodulare focale e, invece, quella maggiore dell’adenoma impongono l’assunzione di tutte le precauzioni nell’esecuzione della biopsia.
Più recentemente l’introduzione dei mezzi di contrasto ecografici (ecografia con mezzo di contrasto) ha consentito di ottenere ulteriori miglioramenti nella diagnosi dell’iperplasia nodulare focale. Questo esame è forse da effettuare prima della biopsia epatica nei pochi casi in cui i dubbi sulla diagnosi persistano.
Come si cura? Il trattamento.
L’iperplasia nodulare focale non ha in genere bisogno di alcun trattamento. La lesione di solito
- non degenera in un tumore maligno;
- non causa sintomi al paziente;
- ha una scarsa tendenza alla rottura;
- non aumenta di volume.
L’atteggiamento più corretto è quindi quello di osservare come evolve l’iperplasia nodulare, nel tempo, ripetendo l’ecografia epatica o la TAC al fegato 6-12 mesi dopo il primo rilievo della malattia e successivamente ogni anno. Esiste infatti una minima possibilità che la lesione possa crescere di volume. Questi accertamenti hanno come obbiettivo proprio la verifica delle dimensioni dell’iperplasia nodosa focale. A causa delle differenze che possono verificarsi quando gli esami radiologici vengono eseguiti da operatori diversi, è sempre buona norma rivolgersi, per queste indagini che vengono ripetute a distanza di tempo, sempre allo stesso medico o, in alternativa, sempre allo stesso centro.
In pochissimi casi l’iperplasia nodulare focale deve essere trattata:
- quando il paziente presenta dei sintomi che sono sicuramente riconducibili alla lesione presente nel fegato;
- nei rari casi di rottura con dolori addominali acuti;
- nei rari casi in cui venga documentata una sicura e significativa crescita della lesione durante gli esami eseguiti per controllo.
Un’ultima, più particolare indicazione è rappresentata da quei pazienti che pur non presentando sintomi, pur non avendo segni di aumento del volume della lesione e dopo le opportune rassicurazioni del proprio medico curante sulla benignità di questa malattia, abbiano comunque modificato le loro abitudini di vita solo per il fatto di essere a conoscenza di avere un’iperplasia nodulare focale nel fegato.
Il trattamento di scelta per un paziente portatore di iperplasia nodulare focale è l’esecuzione di una resezione epatica che asporti completamente la lesione.
Una grande percentuale di resezioni epatiche che hanno asportato negli ultimi anni iperplasie nodulari focali è stata eseguita in pazienti in cui esistevano dei dubbi nella diagnosi della lesione presente nel fegato del paziente.
- Ultimo aggiornamento della pagina: 29/11/2023
Linee Guida per la Diagnosi ed il Trattamento dei Tumori Benigni del Fegato
2022
Pompili M; Ardito F; Brunetti E; Cabibbo G; Calliada F; Cillo U; de Sio I; Golfieri R; Grova M; Gruttadauria S; Guido M; Iavarone M; Manciulli T; Pagano D; Pettinari I; Santopaolo F; Soresi M; Colli A
In: Dig Liver Dis, 2022, ISSN: 1878-3562.
@article{pmid36089525,
title = {Benign liver lesions 2022: Guideline for clinical practice of Associazione Italiana Studio del Fegato (AISF), Società Italiana di Radiologia Medica e Interventistica (SIRM), Società Italiana di Chirurgia (SIC), Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia (SIUMB), Associazione Italiana di Chirurgia Epatobilio-Pancreatica (AICEP), Società Italiana Trapianti d'Organo (SITO), Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologia Diagnostica (SIAPEC-IAP) - Part I - Cystic lesions},
author = {Maurizio Pompili and Francesco Ardito and Enrico Brunetti and Giuseppe Cabibbo and Fabrizio Calliada and Umberto Cillo and Ilario de Sio and Rita Golfieri and Mauro Grova and Salvatore Gruttadauria and Maria Guido and Massimo Iavarone and Tommaso Manciulli and Duilio Pagano and Irene Pettinari and Francesco Santopaolo and Maurizio Soresi and Agostino Colli},
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abstract = {Benign liver lesions are increasingly diagnosed in daily clinical practice due to the growing use of imaging techniques for the study of the abdomen in patients who have non-specific symptoms and do not have an increased risk of hepatic malignancy. They include simple or parasitic cysts and solid benign tumors which differ widely in terms of prevalence, clinical relevance, symptoms and natural history and often lead to significant clinical problems relating to diagnosis and clinical management. Following the need to have updated guidelines on the management of benign focal liver lesions, the Scientific Societies mainly involved in their management have promoted the drafting of a new dedicated document. This document was drawn up according to the present Italian rules and methodologies necessary to produce clinical, diagnostic, and therapeutic guidelines based on evidence. Here we present the first part of the guideline, concerning the characterization of focal hepatic lesions detected by ultrasound, and the diagnosis and clinical management of simple and parasitic hepatic cysts, and of polycystic liver disease.},
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Pompili M; Ardito F; Brunetti E; Cabibbo G; Calliada F; Cillo U; de Sio I; Golfieri R; Grova M; Gruttadauria S; Guido M; Iavarone M; Manciulli T; Pagano D; Pettinari I; Santopaolo F; Soresi M; Colli A
In: Dig Liver Dis, 2022, ISSN: 1878-3562.
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title = {Benign liver lesions 2022: Guideline for clinical practice of Associazione Italiana Studio del Fegato (AISF), Società Italiana di Radiologia Medica e Interventistica (SIRM), Società Italiana di Chirurgia (SIC), Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia (SIUMB), Associazione Italiana di Chirurgia Epatobilio-Pancreatica (AICEP), Società Italiana Trapianti d'Organo (SITO), Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologia Diagnostica (SIAPEC-IAP) - Part II - Solid lesions},
author = {Maurizio Pompili and Francesco Ardito and Enrico Brunetti and Giuseppe Cabibbo and Fabrizio Calliada and Umberto Cillo and Ilario de Sio and Rita Golfieri and Mauro Grova and Salvatore Gruttadauria and Maria Guido and Massimo Iavarone and Tommaso Manciulli and Duilio Pagano and Irene Pettinari and Francesco Santopaolo and Maurizio Soresi and Agostino Colli},
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abstract = {Benign liver lesions are increasingly diagnosed in daily clinical practice due to the growing use of imaging techniques for the study of the abdomen in patients who have non-specific symptoms and do not have an increased risk of hepatic malignancy. They include simple or parasitic hepatic cysts and solid benign tumors which differ widely in terms of prevalence, clinical relevance, symptoms and natural history and often lead to significant clinical problems relating to diagnosis and clinical management. Following the need to have updated guidelines on the management of benign focal liver lesions, the Scientific Societies mainly involved in their management have promoted the drafting of a new dedicated document. This document was drawn up according to the present Italian rules and methodologies necessary to produce clinical, diagnostic, and therapeutic guidelines based on evidence. Here we present the second part of the guideline, concerning the diagnosis and clinical management of hemangioma, focal nodular hyperplasia, and hepatocellular adenoma.},
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Pompili M; Cabibbo G; de Sio I; Grova M; Iavarone M; Santopaolo F; Calliada F; Golfieri R; Pettinari I; Gruttadauria S; Pagano D; Soresi M; Ardito F; Cillo U; Guido M; Brunetti E; Manciulli T; Colli A
2022, (Open Access).
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title = {Lesioni benigne epatiche 2022: linea guida per la pratica clinica dell’Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF), della Società Italiana di Radiologia Medica (SIRM), della Società Italiana di Chirurgia (SIC), della Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia (SIUMB), dell’Associazione Italiana di Chirurgia Epatobilio-Pancreatica (AICEP), della Società Italiana Trapianti d’Organo (SITO), della Società Italiana di Anatomia patologica e di Citologia Diagnostica (SIAPECIAP)},
author = {Maurizio Pompili and Giuseppe Cabibbo and Ilario de Sio and Mauro Grova and Massimo Iavarone and Francesco Santopaolo and Fabrizio Calliada and Rita Golfieri and Irene Pettinari and Salvatore Gruttadauria and Duilio Pagano and Maurizio Soresi and Francesco Ardito and Umberto Cillo and Maria Guido and Enrico Brunetti and Tommaso Manciulli and Agostino Colli},
editor = {SISTEMA NAZIONALE LINEE GUIDA DELL’ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ},
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Drenth J; Barten T; Hartog H; Nevens F; Taubert R; Balcells R T; Vilgrain V; Böttler T
EASL Clinical Practice Guidelines on the management of cystic liver diseases Journal Article
In: Journal of Hepatology, 2022, ISSN: 01688278, (Cited by: 0; All Open Access, Bronze Open Access).
@article{Drenth2022,
title = {EASL Clinical Practice Guidelines on the management of cystic liver diseases},
author = {Joost Drenth and Thijs Barten and Hermien Hartog and Frederik Nevens and Richard Taubert and Roser Torra Balcells and Valerie Vilgrain and Tobias Böttler},
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abstract = {The advent of enhanced radiological imaging techniques has facilitated the diagnosis of cystic liver lesions. Concomitantly, the evidence base supporting the management of these diseases has matured over the last decades. As a result, comprehensive clinical guidance on the subject matter is warranted. These Clinical Practice Guidelines cover the diagnosis and management of hepatic cysts, mucinous cystic neoplasms of the liver, biliary hamartomas, polycystic liver disease, Caroli disease, Caroli syndrome, biliary hamartomas and peribiliary cysts. On the basis of in-depth review of the relevant literature we provide recommendations to navigate clinical dilemmas followed by supporting text. The recommendations are graded according to the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine system and categorised as ‘weak’ or ‘strong’. We aim to provide the best available evidence to aid the clinical decision-making process in the management of patients with cystic liver disease. © 2022 European Association for the Study of the Liver},
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Nault J; Paradis V; Ronot M; Zucman-Rossi J
Benign liver tumours: understanding molecular physiology to adapt clinical management Journal Article
In: Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology, 2022, ISSN: 17595045, (Cited by: 0).
@article{Nault2022,
title = {Benign liver tumours: understanding molecular physiology to adapt clinical management},
author = {Jean-Charles Nault and Valérie Paradis and Maxime Ronot and Jessica Zucman-Rossi},
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abstract = {Improvements in understanding the pathophysiology of the different benign liver nodules have refined their nosological classification. New criteria have been identified using imaging, histology and molecular analyses for a precise diagnosis of these tumours. Improvement in the classification of liver tumours provides a more accurate prediction of disease progression and has modified patient management. Haemangioma and focal nodular hyperplasia, the most common benign liver tumours that develop in the absence of chronic liver disease, are usually easy to diagnose on imaging and do not require specific treatment. However, hepatocellular adenomas and cirrhotic macronodules can be difficult to discriminate from hepatocellular carcinoma. The molecular subtyping of hepatocellular adenomas in five major subgroups defined by HNF1A inactivation, β-catenin mutation in exon 3 or exon 7/8, and activation of inflammatory or Hedgehog pathways helps to identify the tumours at risk of malignant transformation or bleeding. New clinical, biological and molecular tools have gradually been included in diagnostic and treatment algorithms to classify benign liver tumours and improve patient management. This Review aims to explain the main pathogenic mechanisms of benign liver tumours and how this knowledge could influence clinical practice. © 2022, Springer Nature Limited.},
note = {Cited by: 0},
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2018
Aerts R M M; Laarschot L F M; Banales J M; Drenth J P H
Clinical management of polycystic liver disease Journal Article
In: Journal of Hepatology, vol. 68, no 4, pp. 827 – 837, 2018, ISSN: 01688278, (Cited by: 71; All Open Access, Bronze Open Access).
@article{vanAerts2018827,
title = {Clinical management of polycystic liver disease},
author = {René M. M. Aerts and Liyanne F. M. Laarschot and Jesus M. Banales and Joost P. H. Drenth},
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journal = {Journal of Hepatology},
volume = {68},
number = {4},
pages = {827 – 837},
publisher = {Elsevier B.V.},
abstract = {A 41-year old female underwent a computed tomography (CT) scan in 2010 because of symptoms suggestive of appendicitis. Incidentally, multiple liver lesions characterised as cysts were detected. The presence of small to medium sized liver cysts (diameter between <1 cm and 4 cm) in all liver segments (>100 cysts) and absence of kidney cysts in the context of normal renal function led to the clinical diagnosis of autosomal dominant polycystic liver disease (ADPLD). Five years later she was referred to the outpatient clinic with increased abdominal girth, pain in the right upper abdomen and right flank, and early satiety. She had difficulties bending over and could neither cut her toenails nor tie her shoe laces. In her early twenties she had used oral contraception for five years. She has been pregnant twice. Clinical examination showed an enlarged liver reaching into the right pelvic region and crossing the midline of the abdomen. Laboratory testing demonstrated increased gamma-glutamyl transferase (80 IU/L, normal <40 IU/L) and alkaline phosphatase (148 IU/L, normal <100 IU/L) levels. Bilirubin, albumin and coagulation times were within the normal range. A new CT scan in 2015 was compatible with an increased number and size of liver cysts. The diameter of cysts varied between <1 cm and 6 cm (anatomic distribution shown [Fig. 2B]). There were no signs of hepatic venous outflow obstruction, portal hypertension or compression on the biliary tract. Height-adjusted total liver volume (htTLV) increased from 2,667 ml/m in 2012 to 4,047 ml/m in 2015 (height 172 cm). The case we present here is not uncommon, and prompts several relevant questions: I. What causes the development of liver cysts?II. Is genetic testing and genetic counselling recommended?III. What is the natural course of polycystic liver disease and what can patients do to stop growth of liver cysts?IV. Which complications may occur during the course of polycystic liver disease?V. What treatment options are currently available?VI. What other potential new and effective therapies will be available in the near future? © 2017 European Association for the Study of the Liver},
note = {Cited by: 71; All Open Access, Bronze Open Access},
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2016
Colombo M; Forner A; Ijzermans J; Paradis V; Reeves H; Vilgrain V; Zucman-Rossi J
EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours Journal Article
In: Journal of Hepatology, vol. 65, no 2, pp. 386 – 398, 2016, ISSN: 01688278, (Cited by: 239; All Open Access, Bronze Open Access).
@article{Colombo2016386,
title = {EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours},
author = {M. Colombo and A. Forner and J. Ijzermans and V. Paradis and H. Reeves and V. Vilgrain and J. Zucman-Rossi},
url = {https://www.scopus.com/inward/record.uri?eid=2-s2.0-84964337016&doi=10.1016%2fj.jhep.2016.04.001&partnerID=40&md5=a5beb08a5c366c4886a56a91c55754b8},
doi = {10.1016/j.jhep.2016.04.001},
issn = {01688278},
year = {2016},
date = {2016-01-01},
urldate = {2016-01-01},
journal = {Journal of Hepatology},
volume = {65},
number = {2},
pages = {386 – 398},
publisher = {Elsevier B.V.},
note = {Cited by: 239; All Open Access, Bronze Open Access},
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