Le Resezioni Epatiche

Epatectomie, Resezioni del fegato

La resezione epatica è un intervento chirurgico maggiore  che serve per asportare i tumori maligni o altre malattie dal fegato del paziente.

Le resezioni epatiche sono interventi chirurgici che si eseguono in anestesia generale e prevalentemente ad addome aperto. Recentemente sono però state eseguite anche asportazioni di parte del fegato per via laparoscopica (senza aprire la pancia): questa tecnica ha avuto una validazione dalla comunità scientifica internazionale ed attualmente è il metodo di esecuzione preferito, in particolare quando si debba eseguire l’asportazione di una delle porzioni anteriori del fegato.

Oggi è possibile eseguire resezioni epatiche anche usando la tecnica robotica, prevalentemente utilizzando il robot chirurgico “Da Vinci”.

La prima descrizione di un intervento sul fegato risale al 1870 e solo nel 1952 è stata descritta la prima epatectomia destra, grazie a Lortard-Jacob, a Parigi. Descritte già all’inizio del secolo, le resezioni epatiche hanno ricevuto grande impulso alla fine degli anni ’60 grazie a un chirurgo vietnamita (Tôn Thât Tùng), che mise a punto la digitoclasia (la rottura del fegato con le dita, allo scopo di evidenziare e preservare i vasi che scorrono dentro al fegato, riducendo quindi il rischio di emorragia). Successivamente sono state standardizzate altre tecniche, che oggi si avvalgono anche di una sofisticata strumentazione.

La definizione dell’estensione di una resezione epatica trova il suo fondamento sull’anatomia dei vasi che scorrono dentro questo organo e che ne determinano l’estensione dei segmenti nei quali questo particolare organo è diviso.

Negli schemi che seguono la parte di fegato da asportare è quella colorata in marrone; a fianco viene riportata la definizione  della resezione secondo quanto stabilito a Brisbane nel 2000 (fonte: IHPBA Brisbane 2000;  Terminology of Liver Anatomy & Resections Terminology Committee of  the International Hepato-Pancreato-Biliary Association. HPB 2000; 2(3):333-39).

Nel luglio 2021 sulla rivista Annals of Surgery è stata proposta una nuova terminologia per la definizione delle resezioni epatiche. Il sistema proposto si basa sempre sulla divisione in segmenti di Couinaud e sulla definizione delle resezioni epatiche di Brisbane.

L’acronimo per definire la nuova terminologia è stato ‘‘New World’’ che sta per “new way of reporting liver dissections”.

Epatectomia destra

Consiste nell’asportazione di tutto il lobo destro del fegato (segmenti 5, 6,7 e 8).

Rappresenta il principale intervento per i tumori sorti in questa parte del fegato.
Prevede l’asportazione di più della metà del fegato.

È uno degli interventi previsti nel caso di donazione per trapianto di fegato da donatore vivente.

Epatectomia sinistra

È la rimozione dell’emifegato  sinistro (segmenti 2, 3 e 4).

È uno degli interventi previsti nel caso di donazione per trapianto di fegato da donatore vivente.

Epatectomia destra allargata

Consiste nella rimozione dell’emifegato destro e del 4° segmento (quindi, del cosiddetto “lobo anatomico” destro).

È uno degli interventi maggiormente demolitivi nella chirurgia del fegato.

Trova la più frequente applicazione nei casi di tumori delle vie biliari o della colecisti.

Viene spesso associato all’embolizzazione preventiva del ramo destro della vena porta per ridurre il rischio di insufficienza postoperatoria del fegato.

Epatectomia sinistra allargata

Intervento raramente applicato nella pratica chirurgica.

Consiste nella rimozione dell’intero emifegato sinistro e del settore anteriore destro (segmenti 8° e 5°). Estremamente demolitivo e impegnativo, con alto rischio di insufficienza epatica.

Settoriectomia anteriore destra

Rimozione dei segmenti 5° e 8°, che ricevono sangue dallo stesso vaso proveniente dalla vena porta.

Descritto nella letteratura scientifica dal nostro gruppo agli inizi degli anni ’90.

Settoriectomia posteriore destra

Rimozione dei segmenti 6° e 7°, che ricevono sangue dallo stesso vaso proveniente dalla vena porta.

Qualche gruppo chirurgico utilizza questi due segmenti per il trapianto di fegato da vivente, allo scopo di ridurre i rischio nella persona che dona.

Segmentectomia 4

Rimozione isolata del segmento 4°. Raramente impiegata nella pratica quotidiana.

Utile per i pazienti cirrotici per evitare l’eccessiva asportazione di parenchima ancora funzionante.

Settoriectomia laterale sinistra

Comunemente denominata “lobectomia sinistra”, poiché prevede l’asportazione del lobo anatomico sinistro.

È l’intervento impiegato nel trapianto di fegato split convenzionale (adulto – bambino).

Bisegmentectomia

Intervento chirurgico che prevede l’asportazione di due segmenti del fegato che non sono vascolarizzati dallo stesso vaso proveniente dalla vena porta. 

Segmentectomia

Asportazione anatomica di uno solo degli 8 segmenti in cui è diviso il fegato (in questo caso è rappresentata l’asportazione del segmento 6°).

Resezione “wedge” o Resezione “a cuneo”

Sono tutte quelle resezioni che non seguono la divisione anatomica del fegato e prevedono la rimozione di una parte di fegato di estensione inferiore ad un segmento. 

È sempre necessario fare una valutazione sulla quantità di fegato che è possibile asportare con una resezione (insieme al tumore) per non causare al paziente il rischio di sviluppare un’insufficienza epatica postoperatoria.

La prima valutazione di quanto fegato si può asportare in un paziente cirrotico che ha sviluppato un epatocarcinoma è stata proposta nel 1993 da Makuuchi e si basa sull’uso del verde di indocianina.

Nel paziente cirrotico si può anche usare un più recente e  semplice schema basato sul MELD.

Quali sono le possibili complicazioni delle resezioni epatiche ? 
Le resezioni epatiche sono interventi chirurgici e come tali non sono esenti da tutte le complicazioni postoperatorie tipiche di queste procedure. Fra le tante possiamo ricordare: infezioni della ferita, infezioni polmonari, trombosi venose profonde. 

Esistono però problemi specifici delle resezioni epatiche:

– insufficienza epatica: è forse la più temuta. Nei pazienti non cirrotici si può verificare a causa dell’eccessiva asportazione di fegato. Quando l’intervento da eseguire può comportare tale rischio, si eseguono sofisticate tecniche di misurazioni per verificare se il fegato che rimane al paziente sia sufficiente per non causare problemi. Nei pazienti cirrotici si può verificare a causa di un peggiorare delle condizioni funzionali del fegato dopo l’intervento.

– fistole biliari: sono la fuoriuscita di bile dalla superficie del fegato sezionato o dalla via biliare vera e propria. Generalmente non causano problemi se la bile viene fatta defluire all’esterno della pancia (mediante drenaggi posizionati al momento dell’intervento a anche successivamente) e si risolvono spontaneamente. In rare pazienti con questo problema necessitano di un nuovo intervento chirurgico.

– ascite: è la comparsa di acqua libera nella pancia. È causato dalla temporanea diminuzione della produzione di albumina da parte del fegato dopo l’intervento. Viene trattato con la somministrazione di albumina per via endovenosa, con farmaci che stimolano la diuresi e, in casi particolari, con paracentesi (asportazione del liquido presente nella pancia mediante un ago inserito attraverso la pelle).

– edemi alle caviglie: sono anch’essi causati dalla temporanea diminuzione della produzione di albumina da parte del fegato dopo l’intervento. Vengono trattati con la somministrazione di albumina per via endovenosa, con farmaci che stimolano la diuresi e con il posizionamento di calze elastiche

– versamento pleurico: complicazione tipica degli interventi sul fegato. È causato dall’irritazione del muscolo diaframma (il principale muscolo della respirazione, che divide il torace dall’addome) da parte delle manovre chirurgiche eseguite durante l’intervento. Anche questo problema viene trattato con la somministrazione di albumina per via endovenosa, con farmaci che stimolano la diuresi e, in casi particolari, con toracentesi (asportazione del liquido presente nel torace mediante un ago inserito attraverso la pelle). 

Come tutte le altre procedure “invasive”, anche le resezioni epatiche hanno un rischio operatorio. La quantificazione del rischio dipende da numerosi fattori:
– lo stato del fegato;
– le condizioni generali del paziente;
– la quantità di fegato da asportare;
– la presenza di malattie concomitanti che pongano il paziente a maggiore rischio;
– il volume di attività di chirurgia del fegato svolto dal centro presso il quale ci si fa operare..

In generale si può asserire che:

  • gli interventi effettuati in pazienti non cirrotici hanno rischio di poco superiore allo 0%;

  • gli interventi effettuati in pazienti cirrotici, a seconda dei criteri con i quali viene effettuata la selezione, comportano un rischio operatorio compreso fra l’1% ed il 2%

  • gli interventi estesi (le epatectomie allargate) comportano un rischio superiore, che può giungere al 5%; quasi sempre questi interventi vengono effettuati per malattie tumorali maligne, che giustificano la necessità di sottoporsi ad un tale rischio.

Resezioni Epatiche Laparoscopiche

I vantaggi della prima tecnica mini-invasiva sul fegato

Resezioni Epatiche Robotiche

La frontiera tecnologica della chirugia del fegato.

Eccellenza nella chirurgia del fegato

I requisiti per identificare i centri di chirurgia del fegato e del pancreas

Linee Guida per la Chirurgia Epatobiliare

2022

Wakabayashi G; Cherqui D; Geller D A; Hilal M A; Berardi G; Ciria R; Abe Y; Aoki T; Asbun H; Chan A C Y; Chanwat R; Chen K; Chen Y; Cheung T T; Fuks D; Gotohda N; Han H; Hasegawa K; Hatano E; Honda G; Itano O; Iwashita Y; Kaneko H; Kato Y; Kim J; Liu R; López-Ben S; Morimoto M; Monden K; Rotellar F; Sakamoto Y; Sugioka A; Yoshiizumi T; Akahoshi K; Alconchel F; Ariizumi S; Cacciaguerra A B; Durán M; Vazquez A G; Golse N; Miyasaka Y; Mori Y; Ogiso S; Shirata C; Tomassini F; Urade T; Wakabayashi T; Nishino H; Hibi T; Kokudo N; Ohtsuka M; Ban D; Nagakawa Y; Ohtsuka T; Tanabe M; Nakamura M; Tsuchida A; Yamamoto M

The Tokyo 2020 terminology of liver anatomy and resections: Updates of the Brisbane 2000 system Journal Article

In: Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, vol. 29, no. 1, pp. 6 – 15, 2022, ISSN: 18686974, (Cited by: 6).

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2021

Nagino M; DeMatteo R; Lang H; Cherqui D; Malago M; Kawakatsu S; DeOliveira M L; Adam R; Aldrighetti L; Boudjema K; Chapman W; Clary B; Santibañes E; Dong J; Ebata T; Endo I; Geller D; Guglielmi A; Kato T; Lee S; Lodge P; Nadalin S; Pinna A; Polak W; Soubrane O; Clavien P

Proposal of a New Comprehensive Notation for Hepatectomy: The “New World” Terminology. Journal Article

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Wang X; Teh C S C; Ishizawa T; Aoki T; Cavallucci D; Lee S; Panganiban K M; Perini M V; Shah S R; Wang H; Xu Y; Suh K; Kokudo N

Consensus Guidelines for the Use of Fluorescence Imaging in Hepatobiliary Surgery Journal Article

In: Annals of surgery, vol. 274, no. 1, pp. 97 – 106, 2021, ISSN: 15281140, (Cited by: 30).

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2020

Franchi E; Donadon M; Torzilli G

Effects of volume on outcome in hepatobiliary surgery: a review with guidelines proposal Journal Article

In: Glob Health Med, vol. 2, no. 5, pp. 292–297, 2020, ISSN: 2434-9194.

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Fang C; An J; Bruno A; Cai X; Fan J; Fujimoto J; Golfieri R; Hao X; Jiang H; Jiao L R; Kulkarni A V; Lang H; Lesmana C R A; Li Q; Liu L; Liu Y; Lau W; Lu Q; Man K; Maruyama H; Mosconi C; Örmeci N; Pavlides M; Rezende G; Sohn J H; Treeprasertsuk S; Vilgrain V; Wen H; Wen S; Quan X; Ximenes R; Yang Y; Zhang B; Zhang W; Zhang P; Zhang S; Qi X

Consensus recommendations of three-dimensional visualization for diagnosis and management of liver diseases Journal Article

In: Hepatology International, vol. 14, no. 4, pp. 437 – 453, 2020, ISSN: 19360533, (Cited by: 31; All Open Access, Green Open Access, Hybrid Gold Open Access).

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2016

Oldhafer K J; Stavrou G A; Gulik T M V; Santibanes E D; Malago M; Schadde E; Hernandez-Alejandro R; Kokudo N; Aloia T A; Abdalla E; Linecker M; Clavien P

ALPPS - Where do we stand, where do we go? Eight recommendations from the first international expert meeting Journal Article

In: Annals of Surgery, vol. 263, no. 5, pp. 839 – 841, 2016, ISSN: 00034932, (Cited by: 72).

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2013

Bismuth H

Revisiting liver anatomy and terminology of hepatectomies Journal Article

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2011

Koch M; Garden O J; Padbury R; Rahbari N N; Adam R; Capussotti L; Fan S T; Yokoyama Y; Crawford M; Makuuchi M; Christophi C; Banting S; Brooke-Smith M; Usatoff V; Nagino M; Maddern G; Hugh T J; Vauthey J; Greig P; Rees M; Nimura Y; Figueras J; Dematteo R P; Büchler M W; Weitz J

Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: A definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery Journal Article

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Rahbari N N; Garden O J; Padbury R; Brooke-Smith M; Crawford M; Adam R; Koch M; Makuuchi M; Dematteo R P; Christophi C; Banting S; Usatoff V; Nagino M; Maddern G; Hugh T J; Vauthey J; Greig P; Rees M; Yokoyama Y; Fan S T; Nimura Y; Figueras J; Capussotti L; Büchler M W; Weitz J

Posthepatectomy liver failure: A definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS) Journal Article

In: Surgery, vol. 149, no. 5, pp. 713 – 724, 2011, ISSN: 00396060, (Cited by: 1234).

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Rahbari N N; Garden O J; Padbury R; Maddern G; Koch M; Hugh T J; Fan S T; Nimura Y; Figueras J; Vauthey J; Rees M; Adam R; Dematteo R P; Greig P; Usatoff V; Banting S; Nagino M; Capussotti L; Yokoyama Y; Brooke-Smith M; Crawford M; Christophi C; Makuuchi M; Büchler M W; Weitz J

Post-hepatectomy haemorrhage: A definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS) Journal Article

In: HPB, vol. 13, no. 8, pp. 528 – 535, 2011, ISSN: 1365182X, (Cited by: 212; All Open Access, Bronze Open Access, Green Open Access).

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2005

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Nomenclature of hepatic anatomy and resections: A review of the Brisbane 2000 system Journal Article

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2000

Strasberg S M; Belghiti J; Clavien P -A; Gadzijev E; Garden J O; Lau W -Y; Makuuchi M; Strong R W

The Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy and Resections Journal Article

In: HPB, vol. 2, no. 3, pp. 333-339, 2000, ISSN: 1365-182X.

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1982

Bismuth H

Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver Journal Article

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Linee Guida per le Resezioni Epatiche Laparoscopiche

2022

Gotohda N; Cherqui D; Geller D A; Hilal M A; Berardi G; Ciria R; Abe Y; Aoki T; Asbun H; Chan A C Y; Chanwat R; Chen K; Chen Y; Cheung T T; Fuks D; Han H; Hasegawa K; Hatano E; Honda G; Itano O; Iwashita Y; Kaneko H; Kato Y; Kim J H; Liu R; López-Ben S; Morimoto M; Monden K; Rotellar F; Sakamoto Y; Sugioka A; Yoshiizumi T; Akahoshi K; Alconchel F; Ariizumi S; Cacciaguerra A B; Durán M; Vazquez A G; Golse N; Miyasaka Y; Mori Y; Ogiso S; Shirata C; Tomassini F; Urade T; Wakabayashi T; Nishino H; Hibi T; Kokudo N; Ohtsuka M; Ban D; Nagakawa Y; Ohtsuka T; Tanabe M; Nakamura M; Yamamoto M; Tsuchida A; Wakabayashi G

Expert Consensus Guidelines: How to safely perform minimally invasive anatomic liver resection Journal Article

In: Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, vol. 29, no. 1, pp. 16 – 32, 2022, ISSN: 18686974, (Cited by: 6).

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2021

Cherqui D; Ciria R; Kwon C H D; Kim K; Broering D; Wakabayashi G; Samstein B; Troisi R I; Han H S; Rotellar F; Soubrane O; Briceño J; Alconchel F; Ayllón M D; Berardi G; Cauchy F; Luque I G; Hong S K; Yoon Y; Egawa H; Lerut J; Lo C; Rela M; Sapisochin G; Suh K

Expert consensus guidelines on minimally invasive donor hepatectomy for living donor liver transplantation from innovation to implementation: A joint initiative from the international laparoscopic liver society (ILLS) and the Asian-Pacific hepato-pancreato-biliary association (A-PHPBA) Journal Article

In: Annals of Surgery, vol. 273, no. 1, pp. 96 – 108, 2021, ISSN: 00034932, (Cited by: 13).

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2018

Han H; Cho J Y; Kaneko H; Wakabayashi G; Okajima H; Uemoto S; Soubrane O; Yong C; Chen C; Cheung T T; Belli G; Kubo S; Wu Y; Chen K; Troisi R I; Kwon C H D; Suh K; Soin A S; Kim K; Cherqui D

Expert Panel Statement on Laparoscopic Living Donor Hepatectomy Journal Article

In: Digestive Surgery, vol. 35, no. 4, pp. 284 – 288, 2018, ISSN: 02534886, (Cited by: 37; All Open Access, Bronze Open Access).

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Hilal M A; Aldrighetti L; Dagher I; Edwin B; Troisi R I; Alikhanov R; Aroori S; Belli G; Besselink M; Briceno J; Gayet B; D'Hondt M; Lesurtel M; Menon K; Lodge P; Rotellar F; Santoyo J; Scatton O; Soubrane O; Sutcliffe R; Dam R V; White S; Halls M C; Cipriani F; Poel M V D; Ciria R; Barkhatov L; Gomez-Luque Y; Ocana-Garcia S; Cook A; Buell J; Clavien P; Dervenis C; Fusai G; Geller D; Lang H; Primrose J; Taylor M; Gulik T V; Wakabayashi G; Asbun H; Cherqui D

The Southampton Consensus Guidelines for Laparoscopic Liver Surgery: From Indication to Implementation Journal Article

In: Annals of Surgery, vol. 268, no. 1, pp. 11 – 18, 2018, ISSN: 00034932, (Cited by: 300; All Open Access, Green Open Access).

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Cho J Y; Han H; Wakabayashi G; Soubrane O; Geller D; O'Rourke N; Buell J; Cherqui D

Practical guidelines for performing laparoscopic liver resection based on the second international laparoscopic liver consensus conference Journal Article

In: Surgical Oncology, vol. 27, no. 1, pp. A5 – A9, 2018, ISSN: 09607404, (Cited by: 43; All Open Access, Hybrid Gold Open Access).

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2015

Wakabayashi G; Cherqui D; Geller D A; Buell J F; Kaneko H; Han H S; Asbun H; O'Rourke N; Tanabe M; Koffron A J; Tsung A; Soubrane O; Machado M A; Gayet B; Troisi R I; Pessaux P; Dam R M V; Scatton O; Hilal M A; Belli G; Kwon C H D; Edwin B; Choi G H; Aldrighetti L A; Cai X; Cleary S; Chen K; Schön M R; Sugioka A; Tang C; Herman P; Pekolj J; Chen X; Dagher I; Jarnagin W; Yamamoto M; Strong R; Jagannath P; Lo C; Clavien P; Kokudo N; Barkun J; Strasberg S M

Recommendations for laparoscopic liver resection: A report from the second international consensus conference held in morioka Journal Article

In: Annals of Surgery, vol. 261, no. 4, pp. 619 – 629, 2015, ISSN: 00034932, (Cited by: 831).

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2009

Buell J F; Cherqui D; Geller D A; O'Rourke N; Iannitti D; Dagher I; Koffron A J; Thomas M; Gayet B; Han H S; Wakabayashi G; Belli G; Kaneko H; Ker C; Scatton O; Laurent A; Abdalla E K; Chaudhury P; Dutson E; Gamblin C; D'Angelica M; Nagorney D; Testa G; Labow D; Manas D; Poon R T; Nelson H; Martin R; Clary B; Pinson W C; Martinie J; Vauthey J; Goldstein R; Roayaie S; Barlet D; Espat J; Abecassis M; Rees M; Fong Y; McMasters K M; Broelsch C; Busuttil R; Belghiti J; Strasberg S; Chari R S

Position on laparoscopic liver surgery Journal Article

In: Annals of Surgery, vol. 250, no. 5, pp. 825 – 830, 2009, ISSN: 15281140, (Cited by: 1068).

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Linee Guida per le Resezioni Epatiche Robotiche

2019

Liu R; Wakabayashi G; Kim H; Choi G; Yiengpruksawan A; Fong Y; He J; Boggi U; Troisi R I; Efanov M; Azoulay D; Panaro F; Pessaux P; Wang X; Fan J; Zhu J; Zhang S; Sun C; Wu Z; Tao K; Yang K; Chen X

International consensus statement on robotic hepatectomy surgery in 2018 Journal Article

In: World Journal of Gastroenterology, vol. 25, no. 12, pp. 1432 – 1444, 2019, ISSN: 10079327, (Cited by: 70; All Open Access, Green Open Access, Hybrid Gold Open Access).

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