Le Resezioni Epatiche

Epatectomie, Resezioni del fegato

La resezione epatica è un intervento chirurgico maggiore  che serve per asportare i tumori maligni o altre malattie dal fegato del paziente.

Le resezioni epatiche sono interventi chirurgici che si eseguono in anestesia generale e prevalentemente ad addome aperto. Recentemente sono però state eseguite anche asportazioni di parte del fegato per via laparoscopica (senza aprire la pancia): questa tecnica ha avuto una validazione dalla comunità scientifica internazionale ed attualmente è il metodo di esecuzione preferito, in particolare quando si debba eseguire l’asportazione di una delle porzioni anteriori del fegato.

Oggi è possibile eseguire resezioni epatiche anche usando la tecnica robotica, prevalentemente utilizzando il robot chirurgico “Da Vinci”.

La prima descrizione di un intervento sul fegato risale al 1870 e solo nel 1952 è stata descritta la prima epatectomia destra, grazie a Lortard-Jacob, a Parigi. Descritte già all’inizio del secolo, le resezioni epatiche hanno ricevuto grande impulso alla fine degli anni ’60 grazie a un chirurgo vietnamita (Tôn Thât Tùng), che mise a punto la digitoclasia (la rottura del fegato con le dita, allo scopo di evidenziare e preservare i vasi che scorrono dentro al fegato, riducendo quindi il rischio di emorragia). Successivamente sono state standardizzate altre tecniche, che oggi si avvalgono anche di una sofisticata strumentazione.

La definizione dell’estensione di una resezione epatica trova il suo fondamento sull’anatomia dei vasi che scorrono dentro questo organo e che ne determinano l’estensione dei segmenti nei quali questo particolare organo è diviso.

Negli schemi che seguono la parte di fegato da asportare è quella colorata in marrone; a fianco viene riportata la definizione  della resezione secondo quanto stabilito a Brisbane nel 2000 (fonte: IHPBA Brisbane 2000;  Terminology of Liver Anatomy & Resections Terminology Committee of  the International Hepato-Pancreato-Biliary Association. HPB 2000; 2(3):333-39).

Nel luglio 2021 sulla rivista Annals of Surgery è stata proposta una nuova terminologia per la definizione delle resezioni epatiche. Il sistema proposto si basa sempre sulla divisione in segmenti di Couinaud e sulla definizione delle resezioni epatiche di Brisbane.

L’acronimo per definire la nuova terminologia è stato ‘‘New World’’ che sta per “new way of reporting liver dissections”.

Epatectomia destra

Consiste nell’asportazione di tutto il lobo destro del fegato (segmenti 5, 6,7 e 8).

Rappresenta il principale intervento per i tumori sorti in questa parte del fegato.
Prevede l’asportazione di più della metà del fegato.

È uno degli interventi previsti nel caso di donazione per trapianto di fegato da donatore vivente.

Epatectomia sinistra

È la rimozione dell’emifegato  sinistro (segmenti 2, 3 e 4).

È uno degli interventi previsti nel caso di donazione per trapianto di fegato da donatore vivente.

Epatectomia destra allargata

Consiste nella rimozione dell’emifegato destro e del 4° segmento (quindi, del cosiddetto “lobo anatomico” destro).

È uno degli interventi maggiormente demolitivi nella chirurgia del fegato.

Trova la più frequente applicazione nei casi di tumori delle vie biliari o della colecisti.

Viene spesso associato all’embolizzazione preventiva del ramo destro della vena porta per ridurre il rischio di insufficienza postoperatoria del fegato.

Epatectomia sinistra allargata

Intervento raramente applicato nella pratica chirurgica.

Consiste nella rimozione dell’intero emifegato sinistro e del settore anteriore destro (segmenti 8° e 5°). Estremamente demolitivo e impegnativo, con alto rischio di insufficienza epatica.

Settoriectomia anteriore destra

Rimozione dei segmenti 5° e 8°, che ricevono sangue dallo stesso vaso proveniente dalla vena porta.

Descritto nella letteratura scientifica dal nostro gruppo agli inizi degli anni ’90.

Settoriectomia posteriore destra

Rimozione dei segmenti 6° e 7°, che ricevono sangue dallo stesso vaso proveniente dalla vena porta.

Qualche gruppo chirurgico utilizza questi due segmenti per il trapianto di fegato da vivente, allo scopo di ridurre i rischio nella persona che dona.

Segmentectomia 4

Rimozione isolata del segmento 4°. Raramente impiegata nella pratica quotidiana.

Utile per i pazienti cirrotici per evitare l’eccessiva asportazione di parenchima ancora funzionante.

Settoriectomia laterale sinistra

Comunemente denominata “lobectomia sinistra”, poiché prevede l’asportazione del lobo anatomico sinistro.

È l’intervento impiegato nel trapianto di fegato split convenzionale (adulto – bambino).

Bisegmentectomia

Intervento chirurgico che prevede l’asportazione di due segmenti del fegato che non sono vascolarizzati dallo stesso vaso proveniente dalla vena porta. 

Segmentectomia

Asportazione anatomica di uno solo degli 8 segmenti in cui è diviso il fegato (in questo caso è rappresentata l’asportazione del segmento 6°).

Resezione “wedge” o Resezione “a cuneo”

Sono tutte quelle resezioni che non seguono la divisione anatomica del fegato e prevedono la rimozione di una parte di fegato di estensione inferiore ad un segmento. 

È sempre necessario fare una valutazione sulla quantità di fegato che è possibile asportare con una resezione (insieme al tumore) per non causare al paziente il rischio di sviluppare un’insufficienza epatica postoperatoria.

La prima valutazione di quanto fegato si può asportare in un paziente cirrotico che ha sviluppato un epatocarcinoma è stata proposta nel 1993 da Makuuchi e si basa sull’uso del verde di indocianina.

Nel paziente cirrotico si può anche usare un più recente e  semplice schema basato sul MELD.

Quali sono le possibili complicazioni delle resezioni epatiche ? 
Le resezioni epatiche sono interventi chirurgici e come tali non sono esenti da tutte le complicazioni postoperatorie tipiche di queste procedure. Fra le tante possiamo ricordare: infezioni della ferita, infezioni polmonari, trombosi venose profonde. 

Esistono però problemi specifici delle resezioni epatiche:

– insufficienza epatica: è forse la più temuta. Nei pazienti non cirrotici si può verificare a causa dell’eccessiva asportazione di fegato. Quando l’intervento da eseguire può comportare tale rischio, si eseguono sofisticate tecniche di misurazioni per verificare se il fegato che rimane al paziente sia sufficiente per non causare problemi. Nei pazienti cirrotici si può verificare a causa di un peggiorare delle condizioni funzionali del fegato dopo l’intervento.

– fistole biliari: sono la fuoriuscita di bile dalla superficie del fegato sezionato o dalla via biliare vera e propria. Generalmente non causano problemi se la bile viene fatta defluire all’esterno della pancia (mediante drenaggi posizionati al momento dell’intervento a anche successivamente) e si risolvono spontaneamente. In rare pazienti con questo problema necessitano di un nuovo intervento chirurgico.

– ascite: è la comparsa di acqua libera nella pancia. È causato dalla temporanea diminuzione della produzione di albumina da parte del fegato dopo l’intervento. Viene trattato con la somministrazione di albumina per via endovenosa, con farmaci che stimolano la diuresi e, in casi particolari, con paracentesi (asportazione del liquido presente nella pancia mediante un ago inserito attraverso la pelle).

– edemi alle caviglie: sono anch’essi causati dalla temporanea diminuzione della produzione di albumina da parte del fegato dopo l’intervento. Vengono trattati con la somministrazione di albumina per via endovenosa, con farmaci che stimolano la diuresi e con il posizionamento di calze elastiche

– versamento pleurico: complicazione tipica degli interventi sul fegato. È causato dall’irritazione del muscolo diaframma (il principale muscolo della respirazione, che divide il torace dall’addome) da parte delle manovre chirurgiche eseguite durante l’intervento. Anche questo problema viene trattato con la somministrazione di albumina per via endovenosa, con farmaci che stimolano la diuresi e, in casi particolari, con toracentesi (asportazione del liquido presente nel torace mediante un ago inserito attraverso la pelle). 

Come tutte le altre procedure “invasive”, anche le resezioni epatiche hanno un rischio operatorio. La quantificazione del rischio dipende da numerosi fattori:
– lo stato del fegato;
– le condizioni generali del paziente;
– la quantità di fegato da asportare;
– la presenza di malattie concomitanti che pongano il paziente a maggiore rischio;
– il volume di attività di chirurgia del fegato svolto dal centro presso il quale ci si fa operare..

In generale si può asserire che:

  • gli interventi effettuati in pazienti non cirrotici hanno rischio di poco superiore allo 0%;

  • gli interventi effettuati in pazienti cirrotici, a seconda dei criteri con i quali viene effettuata la selezione, comportano un rischio operatorio compreso fra l’1% ed il 2%

  • gli interventi estesi (le epatectomie allargate) comportano un rischio superiore, che può giungere al 5%; quasi sempre questi interventi vengono effettuati per malattie tumorali maligne, che giustificano la necessità di sottoporsi ad un tale rischio.

Resezioni Epatiche Laparoscopiche

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La frontiera tecnologica della chirugia del fegato.

Eccellenza nella chirurgia del fegato

I requisiti per identificare i centri di chirurgia del fegato e del pancreas

Linee Guida sulla Chirurgia Epatobiliare

Henry Bismuth a Parigi pubblica la prima revisione dell’anatomia del fegato e dell’anatomia chirurgia epatica. 

Bismuth H.
 
Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver.
 
World J Surg. 1982 Jan;6(1):3-9.
doi: 10.1007/BF01656368. 

La definizione delle resezione epatiche secondo la Conferenza di Brisbane

Terminology Committee of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association:
Chairman: Strasberg SM
Belghiti J, Clavien PA, Gadzijev E, Garden JO, Lau WY, Makuuchi M, Strong RW.

The Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy and Resections.

HPB 2000,2(3): 333-339

Prima revisione della definizione delle resezioni epatiche del documento di Brisbane

Strasberg SM.
 
Nomenclature of hepatic anatomy and resections: a review of the Brisbane 2000 system.
 
J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2005;12(5):351-5.
doi: 10.1007/s00534-005-0999-7.

Definizione della fistola biliare dopo interventi chirurgici di resezione epatica o pancreatica (in lingua inglese)

Koch M, Garden OJ, Padbury R, Rahbari NN, Adam R, Capussotti L, Fan ST, Yokoyama Y, Crawford M, Makuuchi M, Christophi C, Banting S, Brooke-Smith M, Usatoff V, Nagino M, Maddern G, Hugh TJ, Vauthey JN, Greig P, Rees M, Nimura Y, Figueras J, DeMatteo RP, Büchler MW, Weitz J.

Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: a definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery.

Surgery. 2011 May;149(5):680-8.
doi: 10.1016/j.surg.2010.12.002. 

Definizione dell’insufficienza epatica post resezione epatica (in lingua inglese)

Rahbari NN, Garden OJ, Padbury R, Brooke-Smith M, Crawford M, Adam R, Koch M, Makuuchi M, Dematteo RP, Christophi C, Banting S, Usatoff V, Nagino M, Maddern G, Hugh TJ, Vauthey JN, Greig P, Rees M, Yokoyama Y, Fan ST, Nimura Y, Figueras J, Capussotti L, Büchler MW, Weitz J.

Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS).

Surgery. 2011 May;149(5):713-24.
doi: 10.1016/j.surg.2010.10.001. 

Definizione del sanguinamento postoperatorio successivo a resezione epatica (in lingua inglese)

Rahbari NN, Garden OJ, Padbury R, Maddern G, Koch M, Hugh TJ, Fan ST, Nimura Y, Figueras J, Vauthey JN, Rees M, Adam R, Dematteo RP, Greig P, Usatoff V, Banting S, Nagino M, Capussotti L, Yokoyama Y, Brooke-Smith M, Crawford M, Christophi C, Makuuchi M, Büchler MW, Weitz J.

Post-hepatectomy haemorrhage: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS).

HPB (Oxford). 2011 Aug;13(8):528-35.
doi: 10.1111/j.1477-2574.2011.00319.x.

Henry Bismuth pubblica la sua revisione dell’anatomia del fegato e della terminologia per identificare le resezioni del fegato.

Bismuth H.
 
Revisiting liver anatomy and terminology of hepatectomies.
 
Ann Surg. 2013 Mar;257(3):383-6.
doi: 10.1097/SLA.0b013e31827f171f.

Le prime raccomandazioni internazionali sulle indicazioni alla procedura di ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy)

Oldhafer KJ, Stavrou GA, van Gulik TM; Core Group.
 
ALPPS–Where Do We Stand, Where Do We Go?: Eight Recommendations From the First International Expert Meeting.
 
Ann Surg. 2016 May;263(5):839-41.
doi: 10.1097/SLA.0000000000001633.

Proposta di una nuova terminologia per la definizione delle resezioni epatiche.

Il sistema si basa sulla divisione in segmenti di Couinaud e sulla definizione delle resezioni epatiche di Brisbane.

L’acronimo per definire questa nuova terminologia è  ‘‘New World’’ che sta per “new way of reporting liver dissections”.

Nagino M, DeMatteo R, Lang H, Cherqui D, Malago M, Kawakatsu S, DeOliveira ML, Adam R, Aldrighetti L, Boudjema K, Chapman W, Clary B, de Santibañes E, Dong J, Ebata T, Endo I, Geller D, Guglielmi A, Kato T, Lee SG, Lodge P, Nadalin S, Pinna A, Polak W, Soubrane O, Clavien PA.
 
Proposal of a New Comprehensive Notation for Hepatectomy: The “New World” Terminology.
 
Ann Surg. 2021 Jul 1;274(1):1-3.
doi: 10.1097/SLA.0000000000004808.

Linee guida sull’applicazione della fluorescenza con il verde di indocianina nella chirurgia epato biliare (in lingua inglese)

Wang X, Teh CSC, Ishizawa T, Aoki T, Cavallucci D, Lee SY, Panganiban KM, Perini MV, Shah SR, Wang H, Xu Y, Suh KS, Kokudo N.

Consensus Guidelines for the Use of Fluorescence Imaging in Hepatobiliary Surgery.

Ann Surg. 2021 Jul 1;274(1):97-106.
doi: 10.1097/SLA.0000000000004718.

Aggiornamento delle linee guida di Brisbane sulla definizione dell’anatomia del fegato e sulla terminologia delle resezioni epatiche.

Wakabayashi G, Cherqui D, Geller DA, Abu Hilal M, Berardi G, Ciria R, Abe Y, Aoki T, Asbun HJ, Chan ACY, Chanwat R, Chen KH, Chen Y, Cheung TT, Fuks D, Gotohda N, Han HS, Hasegawa K, Hatano E, Honda G, Itano O, Iwashita Y, Kaneko H, Kato Y, Kim JH, Liu R, López-Ben S, Morimoto M, Monden K, Rotellar F, Sakamoto Y, Sugioka A, Yoshiizumi T, Akahoshi K, Alconchel F, Ariizumi S, Benedetti Cacciaguerra A, Durán M, Garcia Vazquez A, Golse N, Miyasaka Y, Mori Y, Ogiso S, Shirata C, Tomassini F, Urade T, Wakabayashi T, Nishino H, Hibi T, Kokudo N, Ohtsuka M, Ban D, Nagakawa Y, Ohtsuka T, Tanabe M, Nakamura M, Tsuchida A, Yamamoto M.
 
The Tokyo 2020 terminology of liver anatomy and resections: Updates of the Brisbane 2000 system.
 
J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2022 Jan;29(1):6-15.
doi: 10.1002/jhbp.1091.

Linee Guida per l'esecuzione delle Resezioni Epatiche Laparoscopiche

In lingua inglese.

Scaricabile subito gratuitamente.

Buell JF, Cherqui D, Geller DA


The International Position on Laparoscopic Liver Surgery: The Louisville Statement, 2008


Ann Surg. 2009;250:825–830

Wakabayashi G, Cherqui D, Geller DA, et al


Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second International Consensus Conference held in Morioka

Ann Surgery. 2015;261:619–629.

In lingua inglese.

Scaricabile subito gratuitamente.

Han HS, Cho JY, Kaneko H, Wakabayashi G, Okajima H, Uemoto S, Soubrane O, Yong CC, Chen CL, Cheung TT, Belli G, Kubo S, Wu YM, Chen KH, Troisi RI, Kwon CHD, Suh KS, Soin AS, Kim KH, Cherqui D.

Expert Panel Statement on Laparoscopic Living Donor Hepatectomy.

Dig Surg. 2018;35(4):284-288.
doi: 10.1159/000479242.

In lingua inglese.

Scaricabile subito gratuitamente.

Abu Hilal M, Aldrighetti L, Dagher I, Edwin B, Troisi RI, Alikhanov R, Aroori S, Belli G, Besselink M, Briceno J, Gayet B, D’Hondt M, Lesurtel M, Menon K, Lodge P, Rotellar F, Santoyo J, Scatton O, Soubrane O, Sutcliffe R, Van Dam R, White S, Halls MC, Cipriani F, Van der Poel M, Ciria R, Barkhatov L, Gomez-Luque Y, Ocana-Garcia S, Cook A, Buell J, Clavien PA, Dervenis C, Fusai G, Geller D, Lang H, Primrose J, Taylor M, Van Gulik T, Wakabayashi G, Asbun H, Cherqui D.


The Southampton Consensus Guidelines for Laparoscopic Liver Surgery: From Indication to Implementation.


Ann Surg. 2018 Jul;268(1):11-18

In lingua inglese.

Scaricabile subito gratuitamente.

Cho JY, Han HS, Wakabayashi G, Soubrane O, Geller D, O’Rourke N, Buell J, Cherqui D.
 
Practical guidelines for performing laparoscopic liver resection based on the second international laparoscopic liver consensus conference.
 
Surg Oncol. 2018 Mar;27(1):A5-A9. doi: 10.1016/j.suronc.2017.12.003. Epub 2018 Jan 6. 

Gotohda N, Cherqui D, Geller DA, Abu Hilal M, Berardi G, Ciria R, Abe Y, Aoki T, Asbun HJ, Chan ACY, Chanwat R, Chen KH, Chen Y, Cheung TT, Fuks D, Han HS, Hasegawa K, Hatano E, Honda G, Itano O, Iwashita Y, Kaneko H, Kato Y, Kim JH, Liu R, López-Ben S, Morimoto M, Monden K, Rotellar F, Sakamoto Y, Sugioka A, Yoshiizumi T, Akahoshi K, Alconchel F, Ariizumi S, Benedetti Cacciaguerra A, Durán M, Garcia Vazquez A, Golse N, Miyasaka Y, Mori Y, Ogiso S, Shirata C, Tomassini F, Urade T, Wakabayashi T, Nishino H, Hibi T, Kokudo N, Ohtsuka M, Ban D, Nagakawa Y, Ohtsuka T, Tanabe M, Nakamura M, Yamamoto M, Tsuchida A, Wakabayashi G.

Expert Consensus Guidelines: How to safely perform minimally invasive anatomic liver resection.

J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2021 Nov 15. doi: 10.1002/jhbp.1079. 

Linee Guida per l'esecuzione delle Resezioni Epatiche Robotiche

Le linee guida internazionali sulle resezioni epatiche robotiche, pubblicate nel 2018 (in lingua inglese)

 

Liu R, Wakabayashi G, Kim HJ, Choi GH, Yiengpruksawan A, Fong Y, He J, Boggi U, Troisi RI, Efanov M, Azoulay D, Panaro F, Pessaux P, Wang XY, Zhu JY, Zhang SG, Sun CD, Wu Z, Tao KS, Yang KH, Fan J, Chen XP.

International consensus statement on robotic hepatectomy surgery in 2018.

World J Gastroenterol. 2019 Mar 28;25(12):1432-1444

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