Resezioni Epatiche Robotiche

L’esecuzione di una resezione del fegato per via mini-invasiva con tecnica robotica è oggi la maniera più avanzata per la conduzione di questo difficile intervento. 

Nel 1997 Himpens ha pubblicato la prima applicazione clinica di telerobotica condotta con successo. Il gruppo aveva eseguito una colecistectomia laparoscopica usando un prototipo del robot “da Vinci”

Questo sistema consentiva al chirurgo, fra l’altro, di rimanere seduto per interventi che duravano parecchio tempo, consentiva una visione del campo chirurgico in tre dimensioni, una correlazione con le immagini prodotte dalla radiologia pre-operatoria in tempo reale e la possibilità di eseguire suture in maniera assai semplice.

Da allora, molte procedure chirurgiche sono state eseguite usando robot chirurgici, fra cui la colecistectomia, la fundoplicatio secondo Nissen, la miotomia secondo Heller, il by-pass gastrico alla Roux e infine interventi maggiori di chirurgia colorettale.

I vantaggi dei movimenti consentiti dagli strumenti del robot chirurgico, che simulano quelli del polso del braccio dell’uomo

Anche se la chirurgia laparoscopica già si associava con i benefici dell’approccio mini-invasivo, la laparoscopia pura resta tutt’oggi gravata da

  • un limitato grado di manipolazione con gli strumenti,
  • dall’effetto fulcro all’ingresso dei trocar,
  • dall’amplificazione del tremore delle mani,
  • dalla scarsa ergonomia e
  • dalla limitata visualizzazione bidimensionale.

Il sistema chirurgico robotizzato fornisce soluzioni a queste limitazioni.

Fra tutte, la più importante è la tecnologia EndoWrist dei suoi strumenti, che offre al chirurgo 7 gradi di libertà, permettendo

  • di eseguire suture in maniera assai semplice anche in spazi difficili da raggiungere,
  • di filtrare il tremore delle mani,
  • di avere una  visualizzazione ottica del campo operatorio in tridimensionale ed
  • una eccellente ergonomia.

Nel campo della chirurgia del fegato e delle vie biliari, è stato inizialmente descritto l’uso del sistema chirurgico robotico durante resezioni epatiche solo per l’isolamento degli elementi del peduncolo e per l’inizio della resezione epatica vera e propria.

Da allora, sono state pubblicate diverse casistiche di singoli centri che hanno riportato la fattibilità della procedura, la sua sicurezza, il basso tasso di “conversione” a procedura ad addome aperto, ridotte perdite ematiche e un tasso di complicanze post-operatorie assai contenuto.

La prima serie italiana, e forse mondiale, di resezioni epatiche robotiche è stata eseguita da Giulianotti, all’ospedale di Grosseto ed è iniziata nel marzo del 2002.

Il posizionamento del Robot chirurgico “da Vinci” durante un intervento di chirurgia addominale

Schema dall’alto del posizionamento della consolle del robot e del paziente durante un intervento robotico

Durante una resezione epatica eseguita con il robot (come per tutte le altre procedure eseguite con la tecnica robotica), il chirurgo siede alla consolle posta a distanza dal paziente e con le mani ed i piedi manovra i comandi, per muovere in maniera appropriata gli strumenti e per eseguire i movimenti previsti per l’esecuzione dell’intervento programmato.

Il robot chirurgico non sostituisce quindi il chirurgo nell’esecuzione dell’operazione.

E’ soltanto uno strumento nelle sue mani per effettuare l’intervento chirurgico stesso.

VANTAGGI DELLA CHIRURGIA EPATICA ROBOTICA

  • L’ergonomia sfavorevole dei rigidi strumenti laparoscopici viene parzialmente superata dagli strumenti articolati del robot, che simulano i movimenti delle mani. Questo consente di raggiungere ed eseguire suture chirurgiche con angolature non permesse tecnicamente dalla rigidità della laparoscopia.
  • Il tremore della mani è filtrato dagli strumenti robotici e consente quindi l’esecuzione di gesti più precisi.
  • L’uso della consolle a distanza consente al chirurgo di operare seduto, in una posizione assai comoda.
  • La visione in 3 dimensioni fa superare almeno parzialmente la mancanza del senso della profondità.
  • Il chirurgo ha il completo controllo della telecamera, che è montata in una posizione stabile e non risente dei movimenti degli assistenti.
  • I divaricatori laparoscopici sono anch’essi sotto il controllo del chirurgo.
  • La curva di apprendimento per il chirurgo è più breve rispetto a quella della laparoscopia convenzionale.
  • Il posizionamento dei trocar è più gestibile rispetto al fulcro provocato dalla laparoscopia.
  • La tecnica ad addome aperto viene translata più facilmente nella tecnica robotica rispetto alla tecnica laparoscopica.
  • E’ possibile utilizzare per l’apprendimento sistemi di addestramento computerizzato simili a quelli usati per la simulazione di volo degli aerei.. 

SVANTAGGI DELLA CHIRURGIA EPATICA ROBOTICA

  • La generazione di robot che è entrata per prima sul mercato ha braccia molto larghe, che si aggiungono al volume della console nel computo dello spazio richiesto. Sono quindi necessarie sale operatorie grandi e vi è sempre il rischio che le braccia del robot entrino in conflitto fra di loro.
  • E’ richiesto l’aiuto di un primo assistente che sia ben preparato nella procedura laparoscopica e nelle procedure di chirurgia del fegato.
  • Non vi è la sensazione del tatto, che può portare a gesti inappropriati in particolare con strutture anatomiche fragili e compromettere l’esecuzione di suture con fili particolarmente delicati.
  • Il cambiamento di campo operatorio con i robot di prima generazione richiede lo smontaggio ed il riposizionamento dello strumento, con inevitabile perdita di tempo.
  • Non tutti i centri hanno a disposizione una sonda per l’ecografia intraoperatoria che possa essere gestita direttamente dal chirurgo dalla consolle.
  • La velocità nella conversione a procedura ad addome aperto per l’insorgenza di complicanze intraoperatorie impreviste può essere rallentata a causa della distanza del chirurgo dal paziente e dalla necessità di smontare il robot.
  • Gli interventi eseguiti con il robot occupano più tempo di sala operatoria a causa della messa a punto e del montaggio del robot stesso.
  • Il robot è una macchina e può avere dei malfunzionamenti.
  • Il robot costa molti soldi ed ha dei costi di gestione molto elevati.  

La prima serie di resezioni epatiche robotiche condotte all’UOC di Chirurgia EpatoBilioPancreatica dell’IFO – Istituto Nazionale Tumori “Regina Elena” IRCCS, in Roma, è stata pubblicata nel 2020

Quali interventi chirurgici si realizzano sul fegato?

Il tipo di intervento da eseguire dipende da molti fattor

Le resezioni epatiche

Una descrizione schematica della tipologia di resezioni epatiche eseguibili.

Resezioni Epatiche Laparoscopiche

I vantaggi della prima tecnica mini-invasiva sul fegato

Linee Guida sulla Chirurgia Epatobiliare

Henry Bismuth a Parigi pubblica la prima revisione dell’anatomia del fegato e dell’anatomia chirurgia epatica. 

Bismuth H.
 
Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver.
 
World J Surg. 1982 Jan;6(1):3-9.
doi: 10.1007/BF01656368. 

La definizione delle resezione epatiche secondo la Conferenza di Brisbane

Terminology Committee of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association:
Chairman: Strasberg SM
Belghiti J, Clavien PA, Gadzijev E, Garden JO, Lau WY, Makuuchi M, Strong RW.

The Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy and Resections.

HPB 2000,2(3): 333-339

Prima revisione della definizione delle resezioni epatiche del documento di Brisbane

Strasberg SM.
 
Nomenclature of hepatic anatomy and resections: a review of the Brisbane 2000 system.
 
J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2005;12(5):351-5.
doi: 10.1007/s00534-005-0999-7.

Definizione della fistola biliare dopo interventi chirurgici di resezione epatica o pancreatica (in lingua inglese)

Koch M, Garden OJ, Padbury R, Rahbari NN, Adam R, Capussotti L, Fan ST, Yokoyama Y, Crawford M, Makuuchi M, Christophi C, Banting S, Brooke-Smith M, Usatoff V, Nagino M, Maddern G, Hugh TJ, Vauthey JN, Greig P, Rees M, Nimura Y, Figueras J, DeMatteo RP, Büchler MW, Weitz J.

Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: a definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery.

Surgery. 2011 May;149(5):680-8.
doi: 10.1016/j.surg.2010.12.002. 

Definizione dell’insufficienza epatica post resezione epatica (in lingua inglese)

Rahbari NN, Garden OJ, Padbury R, Brooke-Smith M, Crawford M, Adam R, Koch M, Makuuchi M, Dematteo RP, Christophi C, Banting S, Usatoff V, Nagino M, Maddern G, Hugh TJ, Vauthey JN, Greig P, Rees M, Yokoyama Y, Fan ST, Nimura Y, Figueras J, Capussotti L, Büchler MW, Weitz J.

Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS).

Surgery. 2011 May;149(5):713-24.
doi: 10.1016/j.surg.2010.10.001. 

Definizione del sanguinamento postoperatorio successivo a resezione epatica (in lingua inglese)

Rahbari NN, Garden OJ, Padbury R, Maddern G, Koch M, Hugh TJ, Fan ST, Nimura Y, Figueras J, Vauthey JN, Rees M, Adam R, Dematteo RP, Greig P, Usatoff V, Banting S, Nagino M, Capussotti L, Yokoyama Y, Brooke-Smith M, Crawford M, Christophi C, Makuuchi M, Büchler MW, Weitz J.

Post-hepatectomy haemorrhage: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS).

HPB (Oxford). 2011 Aug;13(8):528-35.
doi: 10.1111/j.1477-2574.2011.00319.x.

Henry Bismuth pubblica la sua revisione dell’anatomia del fegato e della terminologia per identificare le resezioni del fegato.

Bismuth H.
 
Revisiting liver anatomy and terminology of hepatectomies.
 
Ann Surg. 2013 Mar;257(3):383-6.
doi: 10.1097/SLA.0b013e31827f171f.

Le prime raccomandazioni internazionali sulle indicazioni alla procedura di ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy)

Oldhafer KJ, Stavrou GA, van Gulik TM; Core Group.
 
ALPPS–Where Do We Stand, Where Do We Go?: Eight Recommendations From the First International Expert Meeting.
 
Ann Surg. 2016 May;263(5):839-41.
doi: 10.1097/SLA.0000000000001633.

Proposta di una nuova terminologia per la definizione delle resezioni epatiche.

Il sistema si basa sulla divisione in segmenti di Couinaud e sulla definizione delle resezioni epatiche di Brisbane.

L’acronimo per definire questa nuova terminologia è  ‘‘New World’’ che sta per “new way of reporting liver dissections”.

Nagino M, DeMatteo R, Lang H, Cherqui D, Malago M, Kawakatsu S, DeOliveira ML, Adam R, Aldrighetti L, Boudjema K, Chapman W, Clary B, de Santibañes E, Dong J, Ebata T, Endo I, Geller D, Guglielmi A, Kato T, Lee SG, Lodge P, Nadalin S, Pinna A, Polak W, Soubrane O, Clavien PA.
 
Proposal of a New Comprehensive Notation for Hepatectomy: The “New World” Terminology.
 
Ann Surg. 2021 Jul 1;274(1):1-3.
doi: 10.1097/SLA.0000000000004808.

Linee guida sull’applicazione della fluorescenza con il verde di indocianina nella chirurgia epato biliare (in lingua inglese)

Wang X, Teh CSC, Ishizawa T, Aoki T, Cavallucci D, Lee SY, Panganiban KM, Perini MV, Shah SR, Wang H, Xu Y, Suh KS, Kokudo N.

Consensus Guidelines for the Use of Fluorescence Imaging in Hepatobiliary Surgery.

Ann Surg. 2021 Jul 1;274(1):97-106.
doi: 10.1097/SLA.0000000000004718.

Aggiornamento delle linee guida di Brisbane sulla definizione dell’anatomia del fegato e sulla terminologia delle resezioni epatiche.

Wakabayashi G, Cherqui D, Geller DA, Abu Hilal M, Berardi G, Ciria R, Abe Y, Aoki T, Asbun HJ, Chan ACY, Chanwat R, Chen KH, Chen Y, Cheung TT, Fuks D, Gotohda N, Han HS, Hasegawa K, Hatano E, Honda G, Itano O, Iwashita Y, Kaneko H, Kato Y, Kim JH, Liu R, López-Ben S, Morimoto M, Monden K, Rotellar F, Sakamoto Y, Sugioka A, Yoshiizumi T, Akahoshi K, Alconchel F, Ariizumi S, Benedetti Cacciaguerra A, Durán M, Garcia Vazquez A, Golse N, Miyasaka Y, Mori Y, Ogiso S, Shirata C, Tomassini F, Urade T, Wakabayashi T, Nishino H, Hibi T, Kokudo N, Ohtsuka M, Ban D, Nagakawa Y, Ohtsuka T, Tanabe M, Nakamura M, Tsuchida A, Yamamoto M.
 
The Tokyo 2020 terminology of liver anatomy and resections: Updates of the Brisbane 2000 system.
 
J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2022 Jan;29(1):6-15.
doi: 10.1002/jhbp.1091.

Linee Guida per l'esecuzione delle Resezioni Epatiche Robotiche

Le linee guida internazionali sulle resezioni epatiche robotiche, pubblicate nel 2018 (in lingua inglese)

 

Liu R, Wakabayashi G, Kim HJ, Choi GH, Yiengpruksawan A, Fong Y, He J, Boggi U, Troisi RI, Efanov M, Azoulay D, Panaro F, Pessaux P, Wang XY, Zhu JY, Zhang SG, Sun CD, Wu Z, Tao KS, Yang KH, Fan J, Chen XP.

International consensus statement on robotic hepatectomy surgery in 2018.

World J Gastroenterol. 2019 Mar 28;25(12):1432-1444

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