Chirurgia Laparoscopica del Fegato

Chirurgia del fegato mini-invasiva, Chirurgia laparoscopica epatica, Chirurgia epatica laparoscopica, Laparoscopia epatica, Resezioni epatiche laparoscopiche

Laparoscopia

Rappresentazione schematica del possibile posizionamento degli accessi per gli strumenti chirurgici per un intervento di chirurgia laparoscopica del fegato, come la resezione epatica

La laparoscopia (o Video-Laparo-Chirurgia, abbreviata come VLC) è una tecnica chirurgica minimamente invasiva, grazie alla quale il chirurgo operatore può entrare nella cavità addominale di un paziente, senza ricorrere alle grandi incisioni richieste invece dalla chirurgia tradizionale a cielo aperto (denominata invece “laparotomica”).

La laparoscopia, quindi, prevede l’esecuzione di un numero esiguo di piccole incisioni (il cui numero è variabile in base all’intervento da eseguire) necessarie per introdurre degli strumenti particolari adatti a illuminare, vedere ed operare all’interno della pancia. Attraverso questi strumenti si può contemporaneamente “gonfiare” la pancia, insufflando l’anidride carbonica, per creare un grande spazio utile per poter vedere ed eseguire quelle manovre chirurgiche necessarie per poter trattare il paziente. La presenza di aria o di anidride carbonica all’interno della pancia si identifica con il nome di “pneumoperitoneo”.

Le tecniche mini-invasive (quali la laparoscopia e la robotica), vengono eseguite comunque in anestesia generale.

Lo strumento principale è il laparoscopio: uno strumento per la visione del diametro di 10 mm, dotato di fibre ottiche attraverso le quali viaggia la luce e collegato ad una telecamera esterna che proietta su un monitor le immagini della cavità addominale.

Sì.

La laparoscopia può essere impiegata con successo per eseguire interventi, anche complessi, sul fegato.

La prima resezione epatica eseguita per via laparoscopica è stata però eseguita e pubblicata da un ginecologo: H. Reich, di Kingston, Pennsylvania (USA) nel novembre 1991.

Non vi sono limitazioni per l’uso della laparoscopia in chirurgia epatica. Tuttavia i pazienti devono eseguire una attenta valutazione clinica e radiologica, per considerare la reale possibilità di poter effettivamente eseguire questa metodica per l’intervento necessario a curare la malattia di cui sono portatori:

Valutazioni di carattere generale:

  • assenza di condizioni o di malattie che possano rendere problematico l’esecuzione ed il mantenimento del pneumoperitoneo (l’introduzione dell’anidride carbonica all’interno della pancia).

Valutazioni di carattere tecnico:

  • presenza di tenaci aderenze addominali esito di processi infiammatori o di precedenti interventi chirurgici;
  • numero e sede delle masse o dei noduli all’interno del fegato che debbono essere asportati. 

I vantaggi della mini-invasività nella chirurgia addominale (e quindi nella chirurgia del fegato) sono numerosi:

Vantaggi di tipo clinico:

  • Riduzione del dolore post-operatorio per l’assenza di grandi cicatrici nella pancia;
  • Riduzione del tempo di disfunzione post-chirurgico dell’intestino (è possibile la ripresa dell’alimentazione poco dopo l’intervento)
  • Riduzione della degenza in ospedale

Vantaggi di tipo estetico:

  • Assenza di grandi cicatrici nella pancia
  • Possibilità di estrarre il materiale da asportare con l’intervento attraverso l’esecuzione di tagli nella pancia in zone che possono essere poco visibili o mascherate dai più comuni indumenti.

Bisogna però anche sottolineare che, a causa della maggiore complessità tecnica, gli interventi eseguiti per via laparoscopica hanno spesso una durata maggiore rispetto a quelli eseguiti “a pancia aperta”.

Durante gli interventi di chirurgia epatica laparoscopica possono verificarsi tutti i problemi che possono insorgere anche in interventi “a pancia aperta”. Ad esempio: sanguinamenti, rotture di organi interni, ecc..

Quasi tutti questi problemi possono comunque essere ben controllati sempre usando tecniche laparoscopiche.

Quando, invece, con la laparoscopia è difficile se non impossibile risolvere questi problemi, è sempre possibile convertire l’intervento da laparoscopico a laparotomico.

In altre parole, si interrompono le azioni chirurgiche eseguite con il laparoscopio e gli altri strumenti laparoscopici, si interrompe il flusso di anidride carbonica che serve a “gonfiare” la pancia e si pratica la consueta incisione della parete addominale per completare l’intervento con i sistemi tradizionali e sotto visione diretta. 

Sì.

Durante gli interventi eseguiti con tecniche mini-invasive (laparoscopiche o robotiche) è possibile eseguire l’ecografia intraoperatoria con sonde costruite apposta.

L’ecografia intraoperatoria:

  • consente di vedere se il tumore o i tumori che debbono essere rimossi sono esattamente gli stessi di quelli visti alle indagini pre-operatorie,

  • consente di verificarne i rapporti con le strutture vascolari che sono all’interno del fegato e

  • consente di guidare il taglio che fa il chirurgo nel fegato nella maniera pianificata prima dell’operazione.

La necessità di usare strumenti laparoscopici e di non poter maneggiare il fegato ha oggettivamente modificato l’approccio a questo particolare organo. Alcuni interventi laparoscopici presentano un grado di difficoltà basso, altri sono più complessi.

Il primo metodo per “misurare” il grado di difficoltà di una resezione epatica laparoscopica è stato il “punteggio di Ban”, denominato anche “IWATE score”. Puoi seguire il link per andare alla pagina che offre la descrizione di questo sistema e la possibilità di valutare online la difficoltà della resezione epatica laparoscopica che si sta pianificando o che è già stata eseguita.

In questo momento di riorganizzazione delle attività sanitarie post-chiusura COVID, i sistemi migliori per prenotare una visita presso la Chirurgia Epato Bilio Pancreatica dell’Istituto Nazionale Tumori “Regina Elena”, in Roma, sono:

Le resezioni epatiche

Una descrizione schematica della tipologia di resezioni epatiche eseguibili.

Resezioni Epatiche Robotiche

La frontiera tecnologica della chirugia del fegato.

Centro di Eccellenza

I requisiti necessari per avere una Chirurgia del Fegato

Linee Guida sulla Chirurgia Epatobiliare

Henry Bismuth a Parigi pubblica la prima revisione dell’anatomia del fegato e dell’anatomia chirurgia epatica. 

Bismuth H.
 
Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver.
 
World J Surg. 1982 Jan;6(1):3-9.
doi: 10.1007/BF01656368. 

La definizione delle resezione epatiche secondo la Conferenza di Brisbane

Terminology Committee of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association:
Chairman: Strasberg SM
Belghiti J, Clavien PA, Gadzijev E, Garden JO, Lau WY, Makuuchi M, Strong RW.

The Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy and Resections.

HPB 2000,2(3): 333-339

Prima revisione della definizione delle resezioni epatiche del documento di Brisbane

Strasberg SM.
 
Nomenclature of hepatic anatomy and resections: a review of the Brisbane 2000 system.
 
J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2005;12(5):351-5.
doi: 10.1007/s00534-005-0999-7.

Definizione della fistola biliare dopo interventi chirurgici di resezione epatica o pancreatica (in lingua inglese)

Koch M, Garden OJ, Padbury R, Rahbari NN, Adam R, Capussotti L, Fan ST, Yokoyama Y, Crawford M, Makuuchi M, Christophi C, Banting S, Brooke-Smith M, Usatoff V, Nagino M, Maddern G, Hugh TJ, Vauthey JN, Greig P, Rees M, Nimura Y, Figueras J, DeMatteo RP, Büchler MW, Weitz J.

Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: a definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery.

Surgery. 2011 May;149(5):680-8.
doi: 10.1016/j.surg.2010.12.002. 

Definizione dell’insufficienza epatica post resezione epatica (in lingua inglese)

Rahbari NN, Garden OJ, Padbury R, Brooke-Smith M, Crawford M, Adam R, Koch M, Makuuchi M, Dematteo RP, Christophi C, Banting S, Usatoff V, Nagino M, Maddern G, Hugh TJ, Vauthey JN, Greig P, Rees M, Yokoyama Y, Fan ST, Nimura Y, Figueras J, Capussotti L, Büchler MW, Weitz J.

Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS).

Surgery. 2011 May;149(5):713-24.
doi: 10.1016/j.surg.2010.10.001. 

Definizione del sanguinamento postoperatorio successivo a resezione epatica (in lingua inglese)

Rahbari NN, Garden OJ, Padbury R, Maddern G, Koch M, Hugh TJ, Fan ST, Nimura Y, Figueras J, Vauthey JN, Rees M, Adam R, Dematteo RP, Greig P, Usatoff V, Banting S, Nagino M, Capussotti L, Yokoyama Y, Brooke-Smith M, Crawford M, Christophi C, Makuuchi M, Büchler MW, Weitz J.

Post-hepatectomy haemorrhage: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS).

HPB (Oxford). 2011 Aug;13(8):528-35.
doi: 10.1111/j.1477-2574.2011.00319.x.

Henry Bismuth pubblica la sua revisione dell’anatomia del fegato e della terminologia per identificare le resezioni del fegato.

Bismuth H.
 
Revisiting liver anatomy and terminology of hepatectomies.
 
Ann Surg. 2013 Mar;257(3):383-6.
doi: 10.1097/SLA.0b013e31827f171f.

Le prime raccomandazioni internazionali sulle indicazioni alla procedura di ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy)

Oldhafer KJ, Stavrou GA, van Gulik TM; Core Group.
 
ALPPS–Where Do We Stand, Where Do We Go?: Eight Recommendations From the First International Expert Meeting.
 
Ann Surg. 2016 May;263(5):839-41.
doi: 10.1097/SLA.0000000000001633.

Proposta di una nuova terminologia per la definizione delle resezioni epatiche.

Il sistema si basa sulla divisione in segmenti di Couinaud e sulla definizione delle resezioni epatiche di Brisbane.

L’acronimo per definire questa nuova terminologia è  ‘‘New World’’ che sta per “new way of reporting liver dissections”.

Nagino M, DeMatteo R, Lang H, Cherqui D, Malago M, Kawakatsu S, DeOliveira ML, Adam R, Aldrighetti L, Boudjema K, Chapman W, Clary B, de Santibañes E, Dong J, Ebata T, Endo I, Geller D, Guglielmi A, Kato T, Lee SG, Lodge P, Nadalin S, Pinna A, Polak W, Soubrane O, Clavien PA.
 
Proposal of a New Comprehensive Notation for Hepatectomy: The “New World” Terminology.
 
Ann Surg. 2021 Jul 1;274(1):1-3.
doi: 10.1097/SLA.0000000000004808.

Linee guida sull’applicazione della fluorescenza con il verde di indocianina nella chirurgia epato biliare (in lingua inglese)

Wang X, Teh CSC, Ishizawa T, Aoki T, Cavallucci D, Lee SY, Panganiban KM, Perini MV, Shah SR, Wang H, Xu Y, Suh KS, Kokudo N.

Consensus Guidelines for the Use of Fluorescence Imaging in Hepatobiliary Surgery.

Ann Surg. 2021 Jul 1;274(1):97-106.
doi: 10.1097/SLA.0000000000004718.

Aggiornamento delle linee guida di Brisbane sulla definizione dell’anatomia del fegato e sulla terminologia delle resezioni epatiche.

Wakabayashi G, Cherqui D, Geller DA, Abu Hilal M, Berardi G, Ciria R, Abe Y, Aoki T, Asbun HJ, Chan ACY, Chanwat R, Chen KH, Chen Y, Cheung TT, Fuks D, Gotohda N, Han HS, Hasegawa K, Hatano E, Honda G, Itano O, Iwashita Y, Kaneko H, Kato Y, Kim JH, Liu R, López-Ben S, Morimoto M, Monden K, Rotellar F, Sakamoto Y, Sugioka A, Yoshiizumi T, Akahoshi K, Alconchel F, Ariizumi S, Benedetti Cacciaguerra A, Durán M, Garcia Vazquez A, Golse N, Miyasaka Y, Mori Y, Ogiso S, Shirata C, Tomassini F, Urade T, Wakabayashi T, Nishino H, Hibi T, Kokudo N, Ohtsuka M, Ban D, Nagakawa Y, Ohtsuka T, Tanabe M, Nakamura M, Tsuchida A, Yamamoto M.
 
The Tokyo 2020 terminology of liver anatomy and resections: Updates of the Brisbane 2000 system.
 
J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2022 Jan;29(1):6-15.
doi: 10.1002/jhbp.1091.

Linee Guida per l'esecuzione delle Resezioni Epatiche Laparoscopiche

In lingua inglese.

Scaricabile subito gratuitamente.

Buell JF, Cherqui D, Geller DA


The International Position on Laparoscopic Liver Surgery: The Louisville Statement, 2008


Ann Surg. 2009;250:825–830

Wakabayashi G, Cherqui D, Geller DA, et al


Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second International Consensus Conference held in Morioka

Ann Surgery. 2015;261:619–629.

In lingua inglese.

Scaricabile subito gratuitamente.

Han HS, Cho JY, Kaneko H, Wakabayashi G, Okajima H, Uemoto S, Soubrane O, Yong CC, Chen CL, Cheung TT, Belli G, Kubo S, Wu YM, Chen KH, Troisi RI, Kwon CHD, Suh KS, Soin AS, Kim KH, Cherqui D.

Expert Panel Statement on Laparoscopic Living Donor Hepatectomy.

Dig Surg. 2018;35(4):284-288.
doi: 10.1159/000479242.

In lingua inglese.

Scaricabile subito gratuitamente.

Abu Hilal M, Aldrighetti L, Dagher I, Edwin B, Troisi RI, Alikhanov R, Aroori S, Belli G, Besselink M, Briceno J, Gayet B, D’Hondt M, Lesurtel M, Menon K, Lodge P, Rotellar F, Santoyo J, Scatton O, Soubrane O, Sutcliffe R, Van Dam R, White S, Halls MC, Cipriani F, Van der Poel M, Ciria R, Barkhatov L, Gomez-Luque Y, Ocana-Garcia S, Cook A, Buell J, Clavien PA, Dervenis C, Fusai G, Geller D, Lang H, Primrose J, Taylor M, Van Gulik T, Wakabayashi G, Asbun H, Cherqui D.


The Southampton Consensus Guidelines for Laparoscopic Liver Surgery: From Indication to Implementation.


Ann Surg. 2018 Jul;268(1):11-18

In lingua inglese.

Scaricabile subito gratuitamente.

Cho JY, Han HS, Wakabayashi G, Soubrane O, Geller D, O’Rourke N, Buell J, Cherqui D.
 
Practical guidelines for performing laparoscopic liver resection based on the second international laparoscopic liver consensus conference.
 
Surg Oncol. 2018 Mar;27(1):A5-A9. doi: 10.1016/j.suronc.2017.12.003. Epub 2018 Jan 6. 

Gotohda N, Cherqui D, Geller DA, Abu Hilal M, Berardi G, Ciria R, Abe Y, Aoki T, Asbun HJ, Chan ACY, Chanwat R, Chen KH, Chen Y, Cheung TT, Fuks D, Han HS, Hasegawa K, Hatano E, Honda G, Itano O, Iwashita Y, Kaneko H, Kato Y, Kim JH, Liu R, López-Ben S, Morimoto M, Monden K, Rotellar F, Sakamoto Y, Sugioka A, Yoshiizumi T, Akahoshi K, Alconchel F, Ariizumi S, Benedetti Cacciaguerra A, Durán M, Garcia Vazquez A, Golse N, Miyasaka Y, Mori Y, Ogiso S, Shirata C, Tomassini F, Urade T, Wakabayashi T, Nishino H, Hibi T, Kokudo N, Ohtsuka M, Ban D, Nagakawa Y, Ohtsuka T, Tanabe M, Nakamura M, Yamamoto M, Tsuchida A, Wakabayashi G.

Expert Consensus Guidelines: How to safely perform minimally invasive anatomic liver resection.

J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2021 Nov 15. doi: 10.1002/jhbp.1079. 

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