Con il termine di anastomosi bilio digestiva viene indicato una serie di interventi chirurgici che hanno lo scopo di costruire un nuovo passaggio per portare la bile dal fegato all’intestino.

L’intervento è stato descritto per la prima volta nel 1893 dal chirurgo svizzero César Roux e da lui ha preso il nome.

Normalmente, la bile che viene prodotta dalle cellule epatiche viene incanalata nei piccoli dotti biliari che sono all’interno del fegato. Questi dotti confluiscono fra di loro in dotti sempre più grandi, fino ad unificarsi nella via biliare principale o coledoco. Attraverso il coledoco la bile giunge nell’intestino.

Quando insorge un evento (meccanico, infiammatorio o tumorale) che impedisce il regolare transito della bile, si rende necessario ripristinare questo percorso.

Questo può essere fatto in maniera non chirurgica (o per via endoscopica durante una manovra denominata ERCP o per via radiologica con una puntura che attraversa la pelle ed arriva al fegato) o con un intervento chirurgico vero e proprio.

Molto comunemente l’intervento viene identificato con il nome del chirurgo che per primo ha descritto la preparazione dell’ansa intestinale per eseguire l’anastomosi. Per tale motivo l’anastomosi bilio digestiva viene anche definita Ansa alla Roux, o più semplicemente Roux.

Le cause che possono ostacolare il normale deflusso della bile sono diversi. In maniera schematica:

• Meccanica: nella maggior parte dei casi è rappresentato dai calcoli, che si possono formare sia all’interno della colecisti (calcoli della colecisti) o all’interno del fegato (calcoli intraepatici) e poi possono arrivare nel coledoco. Possono dare ostruzioni totali, parziali o intermittenti. Una seconda causa, molto meno frequente, è rappresentata dalle cisti di echinococco.
  
  
• Infiammatoria: le cause infiammatorie possono essere diverse. L’ostruzione può essere data dalla sequela di un precedente intervento chirurgico eseguito in quella parte del corpo, oppure ad una malattia infiammatoria cronica, come la colangite sclerosante.
  
  
• Tumorale: l’ostruzione può essere dovuta a tumori che nascono dalle cellule vere e proprie della via biliare o da organi circostanti. I tumori delle vie biliari sono descritti in un capitolo a parte di questo sito. Gli altri tumori che possono dare origine a una chiusura della via biliare sono quelli del fegato e del pancreas.
  
  

Informazioni importanti si possono avere ripercorrendo la storia dell’ammalato, facendosi raccontare i disturbi ed i problemi che ha avvertito negli ultimi tempi.

1. Il sintomo principale è l’ittero, cioè la colorazione gialla delle sclere degli occhi e della pelle. È causato dall’aumento della quantità di bile che, non potendo essere escreta, si riversa nel sangue. Parte di questa bile viene smaltita con le urine, che assumono una colorazione tipica più carica, di colore rosso scuro che ha portato al nome di urine ipercromiche o color marsala.
   
   
2. La bile, inoltre, è il principale colorante delle feci. In assenza della bile, le feci assumono un colorito biancastro simile a quello della creta (feci acoliche o cretacee).
   
   
3. Un secondo sintomo comune nell’ostruzione della via biliare è la febbre da colangite. Il ristagno della bile irrita le pareti delle vie biliari. La conseguenza è l’insorgenza di una febbre che insorge improvvisamente, arriva a livelli molto alti per poi calare spontaneamente ed è accompagnata da brividi e tremori, che possono essere anche molto forti.
   
   

Gli esami del sangue mostrano livelli aumentati di bilirubina (in particolare quella che viene definita diretta, o coniugata), di fosfatasi alcalina (abbreviata come ALP o FA) e di gamma GT (GGT). Anche le transaminasi possono essere incrementate.

L’ecografia è un esame assi importante, perché permette di visualizzare con semplicità la dilatazione delle vie biliari all’interno del fegato.

Gli esami più importanti sono però la colangio-RM, la colangiografia retrograda e la colangiografia percutanea.

La colangio-RM è un particolare tipo di risonanza magnetica nucleare (RMN) il cui programma del computer viene impostato per studiare come è fatta la via biliare e quale è il motivo del possibile ostacolo al deflusso della bile. Richiede esperienza da parte del medico radiologo che la esegue. Se eseguita bene, la colangio-RM permette di visualizzare tutta la via biliare senza bisogno di una manovra “invasiva”, quali invece sono la colangiografia retrograda e la colangiografia percutanea. Non è però “operativa”, nel senso che l’esame fornisce delle immagini ma non consente di rimuovere l’ostacolo.

La colangiografia retrograda viene comunemente abbreviata come ERCP (Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography) che significa appunto colangiografia endoscopica retrograda. L’ERCP viene eseguita come una normale gastroscopia, inserendo cioè un endoscopio attraverso la bocca fino ad arrivare nel primo tratto di intestino. Nel caso però dell’ERCP lo strumento è in grado di eseguire anche delle manovre operative. Quest’indagine consente di ottenere un’ottima visualizzazione della via biliare principale e permette, se necessario, di eseguire delle manovre “operative” per rimuovere (anche temporaneamente) l’ostacolo. È quindi una manovra “invasiva” e come tale può avere delle complicanze. La più frequente è la pancreatite, che è causata dalla vicinanza del dotto pancreatico del wirsung alla via biliare. La pancreatite che si sviluppa dopo l’ERCP è in genere di intensità moderata e ben controllabile con il digiuno ed i farmaci. Per prevenirla viene in genere somministrata una profilassi.

La colangiografia percutanea viene comunemente abbreviata come PTC (dall’inglese Percutaneous Transhepatic Cholangiography) che significa colangiografia transepatica percutanea. La PTC viene eseguita inserendo un catetere nelle vie biliari introdotto attraverso la parete addominale (con anestesia locale) da un medico radiologo sotto la guida di un fluoroscopio. L’indagine consente di ottenere una ottima visualizzazione delle vie biliari all’interno del fegato. Può essere eseguita in più diramazioni biliari, posizionando diversi cateteri. Può risultare possibile superare o rimuovere l’ostacolo. Anche questa metodica è “invasiva” e può quindi dare in alcuni casi (pochi) dei problemi. I più comuni sono il dolore, la febbre, l’emorragia.

È necessario costruire un’anastomosi bilio-digestiva ogni qual volta si renda necessario ripristinare il normale flusso della bile dal fegato all’intestino. L’ansa alla Roux può quindi essere un intervento a sé stante o può fare parte di un intervento chirurgico più complesso.

Di seguito alcune delle situazioni nelle quali è possibile eseguire questo particolare intervento:

• presenza di calcoli all’interno del coledoco che non possono essere rimossi in altra maniera;
  
  
• restringimento della via biliare in seguito ad un fatto infiammatorio successivo ad un altro intervento chirurgico sulle vie biliari già eseguito in precedenza;
  
  
• per la persistenza di colangiti acute ricorrenti, che non hanno risposto al trattamento endoscopico o radiologico;
  
  
• ostruzione della via biliare da parte di un tumore a partenza delle vie biliari stesse o dalla testa del pancreas;
  
  
• lesioni traumatiche o iatrogene della via biliare principale;
  
  
• come parte di un intervento chirurgico di asportazione di un colangiocarcinoma dell’ilo biliare (colangiocarcinoma perilare, una volta denominato Tumore di Klatskin), per ripristinare il flusso della bile dopo la resezione del fegato;
  
  
• come parte di un intervento di asportazione di un tumore localizzato nella testa del pancreas (duodenocefalopancreasectomia) per ripristinare il flusso della bile dopo l’asportazione del tratto di via biliare contenuto all’interno del pancreas;
  
  
• come parte di un trapianto di fegato, per ripristinare il flusso della bile quando non è possibile collegare direttamente i due dotti biliari del nuovo fegato e del paziente.
  
  

L’intervento di anastomosi bilio-digestiva alla Roux è un intervento non sempre semplice ma abbastanza sicuro.

I principali problemi che si possono presentare sono:

• Fistole: si tratta della fuoriuscita di una parte della bile prodotta dal fegato dalle pareti dell’anastomosi, fra via biliare e intestino, nei giorni immediatamente successivi all’intervento. In genere non necessita di alcun trattamento, potendosi risolvere spontaneamente se la bile che fuoriesce dall’anastomosi viene portata all’esterno con un qualche drenaggio.
  
  
• Stenosi: sono i restringimenti dell’anastomosi a livello del congiungimento fra la via biliare e l’intestino. Insorgono a distanza dall’intervento. Possono avere una causa ischemica (la parete della via biliare non riceve abbastanza sangue e si restringe), infiammatoria (causata da processi flogistici locali, come la stenosi) o tumorale (la ripresa locale della malattia tumorale). In molti casi è possibile dilatare il diametro dell’anastomosi con strumenti quali la PTC (vedi sopra). In altri, pochi casi si può rendere necessario il completo rifacimento dell’anastomosi. I sintomi sono gli stessi delle stenosi biliari.
  
  
• Colangiti: possono essere dovute alla stenosi della via biliare oppure alla ridotta lunghezza dell’ansa con la quale si è costruita l’anastomosi. Se la lunghezza di questo tratto di intestino è troppo corta, il materiale presente all’interno del lume intestinale può risalire nel fegato, causando il sintomo.