Colangite

Colangite acuta

Colangite ascendente

La colangite è una infiammazione acuta della via biliare.

Cosa è la colangite ?

Per colangite si intende una infiammazione acuta della via biliare.

La via biliare è il canale che porta la bile dal fegato (che la produce) all’intestino (dove arriva attraversando la papilla di Vater). La via biliare nasce diffusamente all’interno del fegato, poi decorre al suo esterno fino ad arrivare al duodeno (la parte di intestino successiva allo stomaco).

Perchè viene la colangite ?

La via biliare è una parte del nostro corpo che è “sterile”: non contiene al suo interno alcun microrganismo.

La colangite avviene quando, per un qualche motivo, nella via  biliare  entrano dei batteri, che la infettano e la possono fare infiammare.

La via più comune per l’arrivo di batteri nella via biliare è la papilla di Vater. I batteri possono transitare dal duodeno alla via biliare attraverso la papilla di Vater. Per questo motivo la colangite che viene per questo motivo viene definita come “ascendente“, perché i batteri risalgono verso l’alto seguendo il decorso della via biliare.

I calcoli biliari possono favorire l’insorgenza di colangiti.

Però la colangite può avvenire anche in seguito a manovre eseguite dai medici sulla via biliare:

  • l’ERCP o CPRE è un esame endoscopico che può favorire il passaggio di batteri dal duodeno alla via biliare;

  • la PTC (colangiografia percutanea o colangiografia transparietoepatica) può causare la contaminazione della via biliare con batteri;

  • la costruzione di un’anastomosi bilio-digestiva (che è una parte dell’intervento di duodenocefalopancreasectomia o che può essere eseguita durante un trapianto di fegato) può scatenare episodi di colangite. In questi casi l’insorgenza di una colangite è facilitata dal contatto diretto dell’intestino con la via biliare. 

Quali sono i sintomi della colangite ?

I principali sintomi della colangite sono:

  • Febbre, quasi sempre accompagnata dal brivido;

  • Ittero (colorazione giallastra delle sclere degli occhi e della pelle);

  • Dolori addominali;

  • Senso di malessere generale;

  • Nei casi in cui la colangite evolve in un quadro di sepsi severo, abbassamento della pressione sanguigna e stato confusionale .

Si definisce Triade di Charcot la combinazione dei tre sintomi clinici tipici della colangite (dolore addominale localizzato nel quadrante superiore destro, ittero e febbre con brividi) dal nome del medico parigino Jean-Martin Charcot che fra i primi descrisse la colangite (J. M. Charcot: Leçons sur les maladies du foie, des voies biliaires et des reins faites à la Faculté de Médecine de Paris. Recueillies et publliées par Bourneville et Sevestre. Paris: Bureaux du Progrés Médical & Adrien Delahaye, 1877).

La colangite può essere una malattia molto severa, che può iniziare con i comuni e classici sintomi clinici (dolore, ittero e febbre con brivido) per evolvere rapidamente verso uno stato di shock settico ed un importante deterioramento delle condizioni generali del paziente.

Come si fa la diagnosi di colangite ?

Nella stragrande maggioranza dei casi, per fare diagnosi di colangite ci si basa sui sintomi del paziente e sulla sua storia clinica, che è di fondamentale importanza.

Esami di laboratorio indispensabili:

  • Emocromo con formula  → il numero dei globuli bianchi può essere elevato;

  • Transaminasi (GOT e GPT o anche AST e ALT) → possono essere elevate a causa dell’infiammazione causata dalle vie biliari sul fegato:

  • GGT → è solitamente elevata nelle colangiti;

  • Bilirubina totale e frazionata → è solitamente alterata nelle colangiti;

  • Proteina C reattiva e Procalcitonina → sono due indici di infiammazione, solitamente alterati;

  • CA 19-9 → è un marcatore tumorale solitamente usato nei casi di tumore delle vie biliari o del pancreas, ma è frequentemente alterato anche nei casi di colangite, pur in chiara assenza di tumore.

Viene consigliata anche l’esecuzione della gas analisi e, quando la febbre è molto alta, di un prelievo di sangue per esame colturale (c.d. emocoltura).

Gli esami radiologici dovrebbero comprendere almeno una fra ecografia addominale e TC addominale con mezzo di contrasto. Bisogna però ricordare che la colangite acuta può non dare segni radiologici utili. Quelli da ricercare dovrebbero essere la dilatazione delle vie biliari, la dilatazione della colecisti con pareti ispessite, i calcoli biliari, liquido o segni di ascesso intorno alla colecisti.

Il segno di Murphy (l’insorgenza di dolore addominale alla palpazione profonda del quadrante superiore destro dell’addome durante l’inspirazione profonda) può essere valutato anche con usando la sonda ecografica.  

Usa il calcolatore online per verificare la diagnosi di colangite acuta, per vederne l’intensità e l’eventuale terapia.

Come si cura la colangite ?

La terapia della colangite dipende dalla causa che la ha scatenata e dalla storia clinica dell’ammalato.

Il paziente deve essere  sicuramente subito aiutato con una terapia reidratante, analgesici e antipiretici e, se la situazione lo richiede, con la somministrazione di antibiotici. Nei pazienti con sintomi di shock infiammatorio la terapia antibiotica dovrebbe essere iniziata immediatamente.

La scelta dell’antibiotico da usare dovrebbe essere indirizzata dalle Linee Guida di Tokyo 2018.

Nel paziente che non è mai stato operato sulle vie biliari bisogna poi considerare la possibilità di drenare la via biliare, portando l’infezione all’esterno.

Questo può essere fatto o con una manovra endoscopica (ERCP o CPRE) o con una manovra di radiologia interventistica (colangiografia percutanea). 

Tutte e due le manovre hanno possibili complicanze: l’ERCP può scatenare una pancreatite, mentre il drenaggio percutaneo può favorire il sanguinamento, la batteriemia o la formazione di ascessi

In generale:

  • la manovra endoscopica  (ERCP o CPRE) dovrebbe essere preferita a quella di radiologica interventistica;

  • l’ERCP (o la CPRE) dovrebbe essere eseguita subito nelle 48 ore successive ad un eventuale ricovero in ospedale per colangite;

  • nei pazienti che hanno i calcoli nella via biliare, la rimozione dei calcolo dovrebbe essere preferita rispetto al posizionamento di uno stent nella via biliare.

Il drenaggio percutaneo fatto con la radiologia interventistica ha invece il vantaggio di poter essere eseguito nei pazienti che sono già stati operati sulle vie biliari, in particolare quelli che hanno una anastomosi bilio-digestiva su ansa alla Roux, oppure sullo stomaco.

Nei pazienti che presentano ripetuti episodi di colangite acuta nel tempo, dopo avere considerato il drenaggio della via biliare come descritto sopra, alla fine bisogna anche valutare la possibilità di asportare la via biliare infetta e costruire una anastomosi bilio digestiva con ansa alla Roux.

Nel paziente che è già stato operato sulle vie biliari e che già ha una anastomosi bilio digestiva, bisogna sempre valutare se la colangite può essere sostenuta da un’alterazione dell’anastomosi stessa, che magari può essersi ristretta e rendere difficoltoso il passaggio della bile dal fegato all’intestino.  

Anastomosi Bilio-Digestiva

Un intervento importante per i tumori del pancreas

Duodeno cefalo pancreasectomia

L'intervento che viene eseguito più di frequente per i tumori del pancreas

Calcoli biliari

La più comune causa di colangite

Linee Guida Colangite

In lingua inglese.

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Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, Ukai T, Endo I, Iwashita Y, Hibi T, Pitt HA, Matsunaga N, Takamori Y, Umezawa A, Asai K, Suzuki K, Han HS, Hwang TL, Mori Y, Yoon YS, Huang WS, Belli G, Dervenis C, Yokoe M, Kiriyama S, Itoi T, Jagannath P, Garden OJ, Miura F, de Santibañes E, Shikata S, Noguchi Y, Wada K, Honda G, Supe AN, Yoshida M, Mayumi T, Gouma DJ, Deziel DJ, Liau KH, Chen MF, Liu KH, Su CH, Chan ACW, Yoon DS, Choi IS, Jonas E, Chen XP, Fan ST, Ker CG, Giménez ME, Kitano S, Inomata M, Mukai S, Higuchi R, Hirata K, Inui K, Sumiyama Y, Yamamoto M.
 
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J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):3-16.
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In lingua inglese.

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Miura F, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Pitt HA, Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, Han HS, Kim MH, Hwang TL, Chen MF, Huang WS, Kiriyama S, Itoi T, Garden OJ, Liau KH, Horiguchi A, Liu KH, Su CH, Gouma DJ, Belli G, Dervenis C, Jagannath P, Chan ACW, Lau WY, Endo I, Suzuki K, Yoon YS, de Santibañes E, Giménez ME, Jonas E, Singh H, Honda G, Asai K, Mori Y, Wada K, Higuchi R, Watanabe M, Rikiyama T, Sata N, Kano N, Umezawa A, Mukai S, Tokumura H, Hata J, Kozaka K, Iwashita Y, Hibi T, Yokoe M, Kimura T, Kitano S, Inomata M, Hirata K, Sumiyama Y, Inui K, Yamamoto M.

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Buxbaum JL, Buitrago C, Lee A, Elmunzer BJ, Riaz A, Ceppa EP, Al-Haddad M, Amateau SK, Calderwood AH, Fishman DS, Fujii-Lau LL, Jamil LH, Jue TL, Kwon RS, Law JK, Lee JK, Naveed M, Pawa S, Sawhney MS, Schilperoort H, Storm AC, Thosani NC, Qumseya BJ, Wani S.

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doi: 10.1016/j.gie.2020.12.032. 

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