La cirrosi è una malattia del fegato dovuta ad un’infiammazione cronica ed alla trasformazione dell’organo in tessuto fibroso (con cicatrici e setti). Il risultato finale è la distruzione della normale architettura del fegato.

La cirrosi insorge in seguito al progredire di alcune malattie che agiscono come stimoli infiammatori cronici sulle cellule del fegato. Per questo motivo viene spesso diagnosticata in pazienti che sono già da tempo seguiti da medici specialisti nelle malattie di fegato.

In altre occasioni possono invece essere proprio i sintomi della cirrosi ad essere i primi segnali che rivelano al medico la presenza di una malattia del fegato sinora sconosciuta.

Infine, in una percentuale molto ridotta di casi, la cirrosi insorge per cause impossibili da chiarire.

Gli agenti responsabili dell’infiammazione sono molti e la loro azione deve essere protratta per lungo tempo, in particolare per quello che riguarda l’abuso di alcool, anche se esistono molte altre cause importanti, come alcune malattie epatiche virali.

La distruzione della normale architettura e la perdita di cellule funzionanti impedisce al fegato di svolgere con regolarità i suoi compiti. Il fegato, infatti, svolge un ruolo importante non solo nella digestione del cibo, ma anche nel metabolismo di molti farmaci e nella fabbricazione delle proteine, comprese quelle che facilitano la coagulazione del sangue.

• Epatite virale cronica: i due virus più importanti responsabili dell’infiammazione del fegato sono quelli dell’epatite B e dell’epatite C.
  La cirrosi da epatite B è diffusa in Africa e in Asia mentre l’epatite C sta acquistando sempre maggiore importanza sia in Europa che negli Stati Uniti.
  L’epatite C è oggi la principale causa di cirrosi in Italia, tuttavia l’introduzione negli ultimi anni di terapie antivirali ad azione diretta ridurrà drasticamente nell’immediato futuro l’importanza di questa infezione nella genesi della cirrosi.
  L’epatite A non provoca la cirrosi.
  
  
• Steatoepatite non alcoolica (in lingua inglese Non Alcoholic Steato Hepatitis abbreviata come NASH): un quadro di cui l’importanza si è venuta ad affermare negli anni 2000 ed è associata alla definizione diagnostica della “Sindrome metabolica”. Rappresenta il quadro che preoccupa maggiormente per il suo sviluppo nell’immediato futuro.
  
  
• Abuso di alcool (etilismo): il tasso di cirrosi esistente in un paese è in rapporto diretto con il consumo medio di alcool della sua popolazione. Metà dei casi di cirrosi è provocata dall’alcool.
  
  
• Cirrosi biliare primitiva: è una malattia rara, che colpisce soprattutto le donne. Non è provocata dall’alcool. In questi pazienti, per motivi ancora sconosciuti, lo stesso organismo sferra un attacco contro il proprio fegato
  
  
• Epatite attiva cronica autoimmune: è un’altra condizione rara, in cui il sistema immunitario attacca e distrugge le cellule epatiche.
  
  
• Farmaci e altre sostanze chimiche: diversi farmaci e sostanze chimiche possono danneggiare il fegato ma pochi provocano cirrosi. La somministrazione di alcuni farmaci deve essere comunque controllata perché essi influiscono sul fegato. Fra i farmaci ad azione lesiva sul fegato devono essere citati il metotrexate e l’amiodarone
  
  
• Ostruzione del deflusso venoso del fegato: malattia veno-occlusiva, sindrome di Budd- Chiari, pericardite costrittiva
  
  
• Disturbi metabolici ed ereditari: si tratta di numerose condizioni rare in cui si verifica un accumulo di tossine nel fegato. La più diffusa è l’emocromatosi, che causa un deposito eccessivo di ferro in questo organo. morbo di Wilson, deficit di alfa-1 antitripsina, diabete mellito, glicogenosi di tipo IV, galattosemia, tirosinosi congenita.

Nelle prime fasi, i sintomi possono anche essere assenti e la malattia viene individuata durante indagini che sono state fatte per altri motivi.

Con il progredire della malattia, possono manifestarsi affaticabilità, debolezza, mancanza di forze, perdita dell’appetito, nausea e dimagrimento.

Nelle fasi più avanzate, il fegato fatica a compiere tutte le sue funzioni e possono comparire alcuni o tutti i seguenti sintomi.

• Ittero: ingiallimento della pelle e delle sclere degli occhi per l’incapacità del fegato di eliminare la bilirubina dal sangue.
  
  
• Ascite e edemi agli arti inferiori: sono frequenti con l’aggravarsi della malattia. Una funzione importante del fegato è contribuire a liberare il corpo dei liquidi in eccesso attraverso i reni e, quando ciò non avviene, questi liquidi si accumulano nell’addome (ascite) o nelle gambe (edema).
  
  
• Splenomegalia (aumento del volume della milza) e di varici venose della parete addominale indicano che si è instaurato un quadro di ipertensione portale;
  
  
• Emorragia digestiva (ematemesi): l’insorgere di varici esofagee nella parte bassa dell’esofago nei pazienti cirrotici è dovuta alla difficoltà del sangue ad attraversare il fegato, diventato duro a causa dell’infiammazione. Le varici esofagee sono evidenziate con l’endoscopia. Negli stadi molto avanzati della malattia le varici possono rompersi, con vomito di sangue. Sono complicazioni gravi, che richiedono cure ospedaliere.
  
  
• Encefalopatia: Il fegato è responsabile dell’eliminazione delle sostanze tossiche dal sangue. Nella cirrosi, il sangue non viene depurato dal fegato e così le tossine arrivano al cervello, dove possono provocare alterazioni della funzione cerebrale che si manifestano come confusione, sonnolenza e, alla fine, coma. Questa complicazione si chiama encefalopatia epatica, è grave e rende necessario il ricovero in ospedale per le cure.
  
  
• Predisposizione alla formazione di ematomi, di ecchimosi, di “porpora” e di “petecchie”: il naso può sanguinare e si formano facilmente ematomi e ecchimosi a causa di una insufficiente produzione di fattori della coagulazione da parte del fegato e della riduzione del numero di piastrine;
  
  
• Spider nevi (angiomi stellati o aracnoidei che si formano sulla pelle, in particolare quella della schiena come piccole macchie circondate da sottili vasi sanguigni) dovuti ad alterazioni dei vasi periferici. È frequente anche l’arrossamento del volto.
  
  
• Alterazioni delle unghie: possono cambiare la forma e l’aspetto delle unghie. Possono essere incurvate (ippocratismo digitale) e bianche invece di rosa
  
  
• Alterazioni della pelle: in circa un quarto dei pazienti, la pelle si scurisce.
  Ingrossamento delle mammelle negli uomini: il fegato distrugge gli ormoni sessuali femminili; nella cirrosi, essi si accumulano provocando l’ingrossamento delle mammelle e l’atrofia (restringimento) dei testicoli negli uomini.
  
  
• Malnutrizione e perdita dei muscoli: I pazienti cirrotici malnutriti mostrano una rallentata produzione di energia che dipende in gran parte dall’ossidazione del grasso endogeno. La perdita di tessuto muscolare si correla alla ridotta sintesi di proteine muscolari, con una riduzione complessiva del turnover di proteine di tutto il corpo.
  
  

L’ulcera peptica è frequente in associazione alla cirrosi alcoolica.

L’assorbimento intestinale del glucosio e la perdita di proteine nell’apparato gastroenterico sono normali. Il senso del gusto e dell’olfatto possono essere ridotti.

Le infezioni batteriche, spesso di origine intestinale, sono comuni. Deve essere sempre considerata la peritonite batterica spontanea.

I cirrotici sono meno suscettibili alla malattia aterosclerotica coronarica ed aortica rispetto al resto della popolazione. I pazienti cirrotici hanno una pressione arteriosa inferiore a quella dei soggetti sani.

Se l’esame clinico fa sorgere il sospetto di trovarsi di fronte a una cirrosi, la diagnosi può essere confermata con le analisi del sangue. Possono anche essere necessari un’ecografia e, talvolta, una biopsia del fegato per prelevare campioni di tessuto epatico da analizzare. Ciò può fornire anche informazioni sulla causa della cirrosi.

Esami del sangue: Molti dei pazienti arrivano alla diagnosi di malattia cronica epatica e di cirrosi perché vengono rilevati nel sangue livelli elevati di transaminasi (GOT e GPT, anche denominate AST e ALT in alcuni laboratori), due enzimi prodotti dal fegato quando le sue cellule si rompono a causa dell’infiammazione.
I pazienti cirrotici presentano abitualmente anche altre alterazioni negli esami del sangue:

• elevazione della bilirubina (perché il fegato non riesce più a depurarla dal sangue in maniera ottimale);
  
  
• riduzione dei fattori della coagulazione, in particolare dell’attività protrombinica (per un difetto dell’utilizzazione della vitamina K nel fegato)
  
  
• riduzione dei livelli di albumina (il fegato non ne produce in quantità adeguata)
  
  
• riduzione del numero di piastrine (per il sequestro che avviene all’interno della milza, la quale si ingrossa a causa del fegato ammalato)
  
  

Il cambiamento dell’aspetto del fegato: Si può ottenere con la visualizzazione diretta, per esempio durante una laparotomia (apertura della cavità addominale) o alla laparoscopia (visualizzazione dell’interno della cavità addominale attraverso micro-telecamere). In genere questi sistemi sono però inapproriati per arrivare alla diagnosi di cirrosi e oggi non vengono più usati. Inoltre, la laparotomia non dovrebbe essere mai impiegata a questo fine perché può precipitare l’insufficienza epatica anche nei pazienti con malattia ben compensata.

L’ecografia suggerisce la diagnosi di cirrosi quando evidenzia aree dense riflettenti a distribuzione irregolare ed aumentata ecogenicità. Il lobo caudato è aumentato di volume relativamente al lobo destro.

Tuttavia, l’ecografia non è una metodica affidabile per la diagnosi di cirrosi a meno che non siano già presenti quadri eclatanti.

La diagnosi della cirrosi e delle sue complicanze con la Tomografia assiale computerizzata (TC) ha un buon rapporto costo-beneficio. Può essere valutata la grandezza del fegato e osservata la superficie nodulare irregolare.

Se non esistono controindicazioni, come l’ascite o un deficit della coagulazione, la biopsia può fornire indicazioni sull’eziologia e l’attività. Biopsie ripetute sono utili per valutare la progressione della malattia.

La prognosi e il trattamento dipendono dall’entità dei sintomi. L’insufficienza epatica viene valutata in base alla presenza di segni quali

• l’ittero,
  
  
• l’ascite,
  
  
• l’encefalopatia,
  
  
• i bassi livelli di albumina,
  
  
• le transaminasi aumentate ed
  
  
• il deficit di protrombina che non si corregge dopo somministrazione di vitamina K.
  
  

Il metodo più comune per determinare il grado di insufficienza del fegato è quello di Child-Pugh, che calcola la classe di appartenenza del paziente partendo da pochi dati clinici.

Più recentemente è stato proposto ed accettato con successo un diverso metodo per calcolare la severità della malattia. Il metodo si chiama MELD e viene descritto in una pagina dedicata.

La cirrosi è comunque una condizione grave. Solo il 30 per cento dei pazienti sopravvive per più di 5 anni dopo la diagnosi e la prognosi è ancora peggiore se la cirrosi è provocata dall’alcool e il paziente non cessa di bere.

Le principali complicanze della cirrosi sono:

• l’insufficienza epatica: il progredire della malattia porta al ridotto funzionamento del fegato, che non riesce più a svolgere indispensabili funzioni vitali per l’intero organismo;
  
  
• l’ipertensione portale: è dovuta alla difficoltà che incontra il sangue ad attraversare il fegato reso più duro dalla malattia, rappresentando un vero e proprio ostacolo meccanico al normale flusso venoso; l’ipertensione portale è indicata dalla splenomegalia, dalle varici esofagee, e da metodi di misurazione della pressione portale
  
  
• il tumore del fegato: in particolare l’epatocarcinoma.
  
  

Complicanze neurologiche. Il significato di pende dalle circostanze in cui si manifestano. Quelle che si sviluppano durante una insufficienza epato-cellulare progressiva si associano ad una prognosi sfavorevole, mentre quelle che sono presenti cronicamente in presenza di una estesa circolazione collaterale porto-sistemica rispondono bene alla restrizione delle proteine nella dieta.

La progressiva distruzione del fegato può essere arrestata, o almeno rallentata, eliminando la causa che l’ha provocata.

È necessario smettere l’assunzione di bevande alcoliche.

• L’epatite B e l’epatite C croniche possono essere curate con cure specifiche, in base alle condizioni cliniche.
  
  
• Il sovraccarico di ferro può essere eliminato attraverso prelievi regolari di sangue.
  
  
• L’epatite attiva cronica autoimmune può essere trattata con corticosteroidi.
  
  

A parte l’eliminazione della causa, la cirrosi epatica non può essere curata. Quindi, è importante trattare e cercare di alleviare le complicazioni.

Anche se il danno non può essere riparato, è comunque possibile alleviare i sintomi e tenerli sotto controllo. Se la terapia viene iniziata tempestivamente, il malato può condurre una vita quasi normale. Se invece la causa non viene eliminata, la formazione di tessuto cicatriziale e la distruzione della struttura dell’organo continuano, provocando alla fine insufficienza epatica.

I rimedi più comuni sono:

• Diuretici in compresse per la terapia della ritenzione idrica nelle gambe (edema) o nell’addome (ascite).
  
  
• Integrazioni di vitamine e sali minerali
  
  
• Integrazioni caloriche (in genere, bevande dolcificate) per rafforzare l’alimentazione
  
  
• Lassativi (di solito, lattulosio, una soluzione sciropposa) per prevenire la stitichezza e ridurre la possibilità che le tossine intestinali “scavalchino” il fegato e raggiungano il cervello provocando sonnolenza, confusione e coma (encefalopatia epatica).
  
  
• Ad alcuni pazienti con emorragie per rottura di varici nella parte inferiore dell’esofago può essere prescritto il propranololo, un farmaco che abbassa la pressione in queste vene riducendo l’eventualità di un nuovo sanguinamento.
  
  

Il trapianto di fegato è la terapia migliore per il trattamento della cirrosi. Contrariamente a quello che veniva affermato fino a qualche anno fa, devono oggi essere considerati per il trapianto quei pazienti che non sono ancora arrivati allo stadio più grave della malattia.

Quindi, è bene valutare subito per questo intervento quei pazienti che, pur ancora in buone condizioni generali, hanno già avuto almeno uno dei sintomi che identificano la cirrosi scompensata (ascite, encefalopatia, ittero, emorragia digestiva da rottura delle varici esofagee).

Per tutti questi pazienti devono essere valutati, oltre che

• il trapianto convenzionale da donatore cadavere,
  
  
• anche il trapianto di fegato split,
  
  
• il trapianto di fegato da donatore vivente,
  
  
• il trapianto con donatore a cuore non battente.
  
  

L’ipertensione portale e l’emorragia da varici esofagee che possono complicare la cirrosi possono essere trattate chirurgicamente mediante la realizzazione di anastomosi porto-sistemiche che permettono la decompressione del sistema portale.

Il tumore del fegato può essere curato in diversi modi, includendo l’asportazione chirurgica di una parte del fegato qualora il fegato del paziente funzioni ancora abbastanza bene e non vi sia né ascite né ipertensione portale.

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