Chi cura le al Fegato?

Come trattare le metastasi epatiche

Tutte le metastasi al fegato sono curabili?

Risposta: No.

La possibilità di poter curare le metastasi epatiche dipende da molti fattori:

  • dalle condizioni generali dell’ammalato/a e dalla presenza di altre malattie concomitanti (diabete, ipertensione, …..)
  • dalla possibilità di poter curare in maniera efficace la sede primitiva del tumore
  • dal tipo di tumore da cui le metastasi sono nate;
  • dal numero, dalla dimensione e dalla disposizione dei noduli di tumore che sono presenti nel fegato;
  • dalla presenza di altri depositi di tumore al di fuori del fegato
     

I pazienti che presentano una o più di queste caratteristiche sono certamente a rischio di non poter eseguire un intervento chirurgico per rimuovere le metastasi epatiche dal fegato. Quando non si possono applicare terapie ad intento curativo per uno o più di questi motivi,  i pazienti possono comunque ricevere trattamenti palliativi.

Questi trattamenti sono in grado  di garantire all’ammalato un aumento della sopravvivenza ed una migliore qualità di vita.

Quali sono i trattamenti curativi per le metastasi al fegato?

Risposta: Dipende dal tipo di tumore primitivo e dalle caratteristiche delle metastasi epatiche

Le metastasi che insorgono più frequentemente al fegato sono quelle che provengono dai tumori del colon e del retto.

Per questo tipo di metastasi l’unico trattamento curativo ad oggi è la chirurgia (riferimento bibliografica): l’esecuzione cioè di interventi di resezione epatica che asportino dal fegato i noduli tumorali metastatici. La possibilità che l’intervento chirurgico porti alla guarigione della malattia è di circa il 20% e varia in base alle caratteristiche delle metastasi stesse, essendo più basso per alcuni tipi e più alto per altri tipi.

La possibilità che la chemioterapia da sola faccia scomparire completamente ed in maniera duratura le metastasi epatiche da tumore del colon e del retto è molto bassa. Uno dei pochi lavori della letteratura scientifica che riporta questo dato indica che questa possibilità è inferiore all’1% (riferimento bibliografico). 

Risulta quindi evidente quanto sia importante che i pazienti eseguano nel corso della loro malattia una consulenza per valutare la possibilità di eseguire un intervento chirurgico.

Per le pazienti che hanno metastasi epatiche isolate da tumore da mammella la situazione è più controversa, perché non vi sono studi che confermino l’utilità di eseguire questo tipo di intervento con risultati certi, anche se vi sono crescenti evidenze che anche per queste pazienti la resezione epatica sia meglio della chemioterapia (scarica l’articolo completo). Una recente valutazione di più centri Europei pubblicata nel 2018 confermerebbe che per il gruppo particolare di pazienti con metastasi isolate al fegato da tumore della mammella la resezione epatica migliorerebbe la sopravvivenza (riferimento bibliografico).

Per metastasi che provengono da altri tipi di tumore la situazione varia da caso a caso e deve essere valutata nel contesto della storia della malattia del singolo paziente.

Chi deve decidere se un paziente può eseguire un intervento chirurgico?

Risposta: il chirurgo, in particolare quello che si occupa di fare interventi sul fegato. 

Non vi è oggi alcun dubbio che l’unico medico deputato ad esprimere un parere sulla possibile esecuzione di un intervento chirurgico in un paziente che ha delle metastasi epatiche, ed in particolare quelle del colon-retto e della mammella, sia il chirurgo epato-biliare.

Studi  pubblicati nella letteratura scientifica hanno dimostrato che la possibilità di un paziente di essere operato diminuiscono se la situazione del paziente stesso non viene valutata da gruppi multispecialistici che includano la presenza di un chirurgo del fegato (riferimento bibliografico).

I medici specialisti in oncologia tendono a sottovalutare la possibilità di resecare le metastasi epatiche nei pazienti che hanno un cancro del colon o del retto e pertanto spesso non riescono a fare valutare per l’intervento pazienti che invece ne avrebbero l’indicazione. (tratto da The Asco Post

Risultati di una valutazione sulla possibilità di operare metastasi epatiche da tumore del colon retto in 52 pazienti che non avevano ricevuto un parere da un chirurgo del fegato.

Ogni barra rappresenta un paziente. Il parere è stato richiesto a chirurghi del fegato. E’ rappresentato in rosso la percentuale di intervistati che hanno ritenuto che il paziente non potesse mai essere operato ed i blu quelli che ritenevano che il paziente potesse essere operato. In 33 casi (63%), la maggior parte degli intervistati riteneva invece che il paziente avesse una malattia suscettibile di intervento chirurgico.

Fonte: Jones RP, Vauthey JN, Adam R, et al. Effect of specialist decision-making on treatment strategies for colorectal liver metastases. Br J Surg. 2012;99(9):1263‐1269. doi:10.1002/bjs.8835

Cosa deve fare allora un paziente che ha delle metastasi al fegato?

Risposta: 1) deve affidarsi ad un ospedale dove siano presenti gruppi multidisciplinari di discussione che includono un chirurgo del fegato

2) deve sempre verificare che nella documentazione che riguarda la sua malattia sia presente un referto scritto di un chirurgo del fegato che abbia valutato la sua situazione.

La scelta di dove farsi trattare una malattia tumorale è sempre molto delicata.

I pazienti nei quali le metastasi epatiche vengono rilevate dopo il trattamento del tumore primario hanno frequentemente già iniziato un percorso di terapia con il gruppo di medici che lo ha seguito per questa malattia. Questo gruppo  potrebbe non comprendere un chirurgo esperto nell’esecuzione di resezione epatica. 

La valutazione della possibilità di eseguire un intervento chirurgico di resezione epatica è invece molto specialistica e potrebbe non essere disponibile nell’ospedale dove si viene trattati. Il paziente può sempre chiedere ai propri medici curanti una valutazione aggiuntiva per valutare le possibilità di essere trattato, anche chirurgicamente.

 

E' sempre necessario fare la chemioterapia prima di una resezione epatica per metastasi al fegato?

Risposta: No.

Non vi sono dati certi che indichino che sia sempre necessario eseguire una chemioterapia prima dell’intervento chirurgico di resezione epatica per rimuovere le metastasi, in particolare per quelle che derivano da tumori del colon e del retto. L’idea di intraprendere la chemioterapia prima della resezione epatica nasce dalla pubblicazione di un importante lavoro collaborativo europeo che dimostrava risultati migliori dopo la resezione epatica per i pazienti che facevano la chemioterapia prima e dopo l’intervento (referenza bibliografica). In realtà l’aggiornamento dei dati dello stesso studio pubblicati nel 2013 riportava che non vi erano differenze nei risultati fra chi aveva eseguito la chemioterapia prima e dopo l’intervento rispetto a chi aveva eseguito solo l’intervento chirurgico (referenza bibliografica).

Numerosi studi hanno comunque dimostrato che la chemioterapia può essere utile per ridurre le dimensioni delle metastasi epatiche da tumori del colon e del  retto, raggiungendo due possibili scopi:

  1. rendere operabili pazienti che inizialmente non lo erano;
  2. rendere più semplici interventi chirurgici di resezione epatica quando il paziente aveva metastasi molto grandi o difficili da asportare dal punto di vista tecnico.

Per questo motivo non è mai sbagliato iniziare la chemioterapia sistemica, in particolare per le metastasi da tumori del colon e del retto. Bisogna però che la situazione del paziente venga rivalutata periodicamente, e anche più di una volta, per verificare sempre la possibilità di poter eseguire l’intervento chirurgico di resezione epatica.

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