Verde Indocianina in Chirurgia Epatobiliare
L’uso del verde di indocianina è ormai diventato una prassi comune durante interventi chirurgici sul fegato e sulle vie biliari. Questo colorante aiuta nella definizione dell’anatomia dei segmenti del fegato e riesce a fornire dati sul decorso delle vie biliari. Inoltre, riesce a rilevare la presenza di tumori superficiali di piccole dimensioni, aumentando il potenziale di cura delle resezioni epatiche nel trattamento dei tumori del fegato.
Questa lettura esegue una revisione dei principali usi del verde indocianina nella chirurgia epatica, in particolare per quella laparoscopica e robotica, ed apre una finestra sui futuri sviluppi clinici del verde indocianina nel trattamento dei tumori del fegato.
Fattori prognostici del colangiocarcinoma
La prognosi dei pazienti affetti da colangiocarcinoma rimane generalmente molto bassa. Tuttavia, i pazienti che riescono ad avere l’indicazione all’intervento chirurgico di resezione epatica possono sperare in un certo aumento della sopravvivenza. In questo contesto, uno dei problemi più importanti è la definizione dei fattori prognostici per la sopravvivenza dopo epatectomia, al fine di evitare interventi inutili se non dannosi. Questa presentazione rivisita i principali sistemi di prognosi pubblicati nella letteratura scientifica riguardo al colangiocarcinoma e ne esegue una valutazione critica.
Resezione epatica per trauma del fegato
Il trauma epatico è ancora una condizione gravata da una significativa mortalità e da un’elevata morbilità. Anche se oggi il trattamento dei pazienti che hanno subito traumi epatici è sostanzialmente conservativo, esiste ancora un certo numero di pazienti che necessitano di un intervento chirurgico di resezione epatica. L’indicazione in questi casi può essere dovuta sia alla presenza di una lesione importante dei peduncoli vascolari o biliari, oppure all’insorgenza di importanti fenomeni di necrosi del parenchima epatico (MHN). In questa presentazione vengono presi in considerazione gli aspetti principali del trattamento chirurgico di questi pazienti e vengono rivisitate criticamente le indicazioni per l’esecuzione di un’epatectomia.
Parenchyma sparing surgery
La chirurgia parenchima-sparing nel trattamento resettivo delle metastasi epatiche, in particolare di quelle originate da tumori del colon e del retto, è un approccio che ha riscosso grande apprezzamento negli ultimi anni. Il risparmio del parenchima non deve essere inteso solo come la sola esecuzione di interventi limitati alla rimozione delle metastasi, ma come una vera e propria strategia operativa finalizzata ad interventi più conservativi, che preservino la struttura vascolare ed iliare del fegato stesso. Ad esempio, la resezione di due segmenti contigui, pur essendo un intervento anatomico, può e deve essere comunque considerata un intervento chirurgico salva-parenchima epatico rispetto ad un’epatectomia maggiore. Questa presentazione ripercorre la storia delle resezioni epatiche eseguite per metastasi epatiche e rivisita l’evoluzione della chirurgia che ha portato a definire la chirurgia epatica con risparmio del parenchima come il gold standard.
Evoluzione delle tecniche mini-invasive e dei risultati chirurgici dell’ALPPS in Italia: un’analisi delle tendenze nell’arco di 10 anni da un registro prospettico nazionale
Lo studio ha mostrato che l’uso dell’ALPPS è rimasto stabile nel corso degli anni, anche se con l’introduzione di diverse modifiche della tecnica originale.
Tra queste, era evidente un maggiore utilizzo di tecniche mini-invasive, portando ad un miglioramento della mortalità a 90 giorni dall’intervento.
L’insufficienza epatica postoperatoria rimane ancora una questione aperta per l’applicazione dell’ALPPS e l’uso della scintigrafia epatobiliare fra i vari stadi è sempre consigliatissimo oltre che eseguire l’ALPPS solo in centri esperti, ad alto volume.
Verde Indocianina nelle resezioni epatiche robotiche
La chirurgia epatica mini-invasiva consente ora di eseguire in sicurezza quasi tutte le operazioni di resezione del fegato. L’avvento della chirurgia robotica ha consentito un ulteriore sviluppo di questi interventi chirurgici. In questo campo è certamente auspicabile qualsiasi accorgimento che possa ulteriormente giovare al chirurgo nell’eseguire queste particolari resezioni epatiche. Il verde indocianina si è rivelato estremamente utile nella verifica dell’anatomia del fegato e delle vie biliari, nella scoperta di piccoli noduli tumorali localizzati nelle aree più periferiche del fegato e nella definizione intraoperatoria della segmentazione epatica.
Modello predittivo di machine learning per guidare l’allocazione al trattamento della recidiva di epatocarcinoma dopo resezione epatica
Mancano ancora chiare indicazioni su come selezionare la terapia delle recidive di carcinoma epatocellulare (HCC) dopo una epatectomia.
I dati di questo studio sono stati ottenuti da un registro italiano di epatocarcinomi operati tra il gennaio 2008 e il dicembre 2019, con un follow-up mediano di 27 (12-51) mesi. La convalida esterna dei dati è stata eseguita con altri dati derivati da una coorte italiana diversa e da una coorte giapponese. Sono stati inclusi pazienti con recidiva di HCC dopo la prima terapia chirurgica. Sono stati valutati i fattori che hanno influito sulla sopravvivenza dopo recidiva a seconda dei differenti trattamenti effettuati (nuova resezione epatica, termoablazione, chemioembolizzazione o sorafenib). Il modello è stato quindi adattato individualmente per identificare il miglior trattamento potenziale. L’analisi è stata condotta tra gennaio e aprile 2021.
In totale, sono stati arruolati 701 pazienti con recidiva di HCC (età media [DS], 71 [9] anni; 151 [21,5%] femmine). Di questi, 293 pazienti (41,8%) hanno ricevuto una seconda epatectomia o termoablazione, 188 (26,8%) il sorafenib e 220 (31,4%) la chemioembolizzazione.
In termini di potenziale sopravvivenza dopo la recidiva, secondo questo modello avrebbero beneficiato 611 pazienti (87,2%) di una seconda epatectomia o della termoablazione, 37 (5,2%) del sorafenib e 53 (7,6%) dalla chemioembolizzazione. Rispetto ai pazienti per i quali il miglior trattamento potenziale era l’epatectomia o la termoablazione reoperatoria, il sorafenib e la chemioembolizzazione sarebbero potenzialmente il miglior trattamento per i pazienti più anziani (età mediana [IQR], 78,5 [75,2-83,4] anni, 77,02 [73,89-80,46] anni e 71,59 [64,76-76,06] anni per sorafenib, chemioembolizzazione e seconda resezione o termoablazione, rispettivamente), con un numero mediano di noduli di recidiva inferiore (IQR) (1,00 [1,00-2,00] per sorafenib, 1,00 [1,00-2,00] per chemioembolizzazione e 2,00 [1.00-3.00] per epatectomia reoperatoria o termoablazione). La recidiva extraepatica veniva osservata nel 43,2% dei pazienti (n = 16) per sorafenib come miglior trattamento potenziale, rispetto al 14,6% (n = 89) per seconda resezione o termoablazione come miglior trattamento potenziale e 0% per chemioembolizzazione come miglior trattamento potenziale. Tali profili sono stati quindi utilizzati per costituire un algoritmo su misura per il paziente per la migliore allocazione potenziale del trattamento.
L’algoritmo qui presentato dovrebbe aiutare nell’allocazione pazienti con recidiva di HCC al miglior trattamento potenziale secondo la loro specificità caratteristiche, secondo una gerarchia di trattamento.
Insufficienza epatica post operatoria
L’esecuzione di una resezione epatica maggiore può comportare una disfunzione del fegato dopo l’intervento. L’insufficienza epatica rappresenta un importante fattore di rischio per il paziente.
La presentazione analizza l’impatto di questa complicanza e i metodi per prevenirla.
Chirurgia epatica: ruolo nelle malattie del fegato
La chirurgia epatica può rappresentare una soluzione terapeutica adeguata, e magari anche definitiva, per un ampio spettro di malattie del fegato e delle vie biliari, sia tumorali che non tumorali.
Resezioni Vascolari durante Epatectomie
L’esecuzione di una resezione vascolare nel corso di un intervento di epatectomia rappresenta una procedura indubbiamente complessa.
I risultati sono spesso deludenti in quanto la resezione di un vaso è resa necessaria spesso per malattie già avanzate.
