Resezione Epatica
(Epatoresezione, Resezione parziale del fegato)

Cosa sono  |  Come si definiscono  |  Quali sono  |  Complicazioni  |  Rischi  

Cosa sono ?
Le resezioni epatiche sono interventi chirurgici che si eseguono in anestesia generale e ad addome aperto. Solo recentemente sono state eseguite asportazioni di parte del fegato per via laparoscopica (senza aprire la pancia): questa tecnica deve ancora ricevere un consenso da parte della comunità dei chirurghi. 

La prima descrizione di un intervento sul fegato risale al 1870 e solo nel 1952 è stata descritta la prima epatectomia destra, grazie a Lortard-Jacob, a Parigi. Descritte già all'inizio del secolo, le resezioni epatiche hanno ricevuto grande impulso alla fine degli anni '60 grazie a un chirurgo vietnamita (Tôn Thât Tùng), che mise a punto la digitoclasia (la rottura del fegato con le dita, allo scopo di evidenziare e preservare i vasi che scorrono dentro al fegato, riducendo quindi il rischio di emorragia). Successivamente sono state standardizzate altre tecniche, che oggi si avvalgono anche di una sofisticata strumentazione.

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Come si definiscono? 
La definizione dell'estensione di una resezione epatica trova il suo fondamento sull'anatomia dei vasi che scorrono dentro questo organo e che ne determinano l'estensione dei segmenti nei quali questo particolare organo è diviso.

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Quali sono? Le definizioni
(negli schemi che seguono la parte di fegato da asportare è quella colorata di marrone) 

Estensione Descrizione
Epatectomia destra Consiste nell'asportazione di tutto il lobo destro del fegato (segmenti 5, 6, 7 e 8). Rappresenta il principale intervento per i tumori sorti in questa parte del fegato. Prevede l'asportazione di più della metà del fegato. È uno degli interventi previsti nel caso di trapianto di fegato da donatore vivente.
Epatectomia sinistra È la rimozione del lobo sinistro del fegato (segmenti 2, 3 e 4). È uno degli interventi previsti nel caso di trapianto di fegato da donatore vivente.
Epatectomia destra allargata Consiste nella rimozione dell'emifegato destro e del 4° segmento (quindi, del cosiddetto "lobo anatomico" destro). È uno degli interventi maggiormente demolitivi nella chirurgia del fegato. Trova la più frequente applicazione nei casi di tumori delle vie biliari o della colecisti. Viene spesso associato all'embolizzazione preventiva del ramo destro della vena porta per ridurre il rischio di insufficienza postoperatoria del fegato.
Epatectomia sinistra allargata Intervento raramente applicato nella pratica chirurgica. Consiste nella rimozione dell'intero emifegato sinistro e del settore anteriore destro (segmenti 8° e 5°). Estremamente demolitivo e impegnativo, con alto rischio di insufficienza epatica.  
Settoriectomia anteriore destra Rimozione dei segmenti 5° e 8°, che ricevono sangue dallo stesso vaso proveniente dalla vena porta. Descritto nella letteratura scientifica dal nostro gruppo agli inizi degli anni '90. 
Settoriectomia posteriore destra Rimozione dei segmenti 6° e 7°, che ricevono sangue dallo stesso vaso proveniente dalla vena porta. Qualche gruppo chirurgico utilizza questi due segmenti per il trapianto di fegato da vivenete, allo scopo di ridurre i rischio nella persona che dona.
Segmentectomia 4 Rimozione isolata del segmento 4°. Raramente impiegata nella pratica quotidiana. Utile per i pazienti cirrotici per evitare l'eccessiva asportazione di parenchima.
Settoriectomia laterale sinistra Comunemente denominata "lobectomia sinistra", poiché prevede l'asportazione del lobo anatomico sinistro. È l'intervento impiegato nel trapianto di fegato split convenzionale (adulto - bambino).
Bisegmentectomia Intervento chirurgico che prevede l'asportazione di due segmenti del fegato che non sono vascolarizzati dallo stesso vaso proveniente dalla vena porta. 
Segmentectomia Asportazione anatomica di uno solo degli 8 segmenti in cui è diviso il fegato (in questo caso è rappresentata l'asportazione del segmento 6°).
Resezioni "a cuneo" o resezioni "wedge" Sono tutte quelle resezioni che non seguono la divisione anatomica del fegato e prevedono la rimozione di una parte di fegato di estensione inferiore ad un segmento. 
Fonte: IHPBA Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy & Resections
Terminology Committee of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association
HPB 2000; 2(3):333-39

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Quali sono le possibili complicazioni delle resezioni epatiche ? 
Le resezioni epatiche sono interventi chirurgici e come tali non sono esenti da tutte le complicazioni postoperatorie tipiche di queste procedure. Fra le tante possiamo ricordare: infezioni della ferita, infezioni polmonari, trombosi venose profonde. 

Esistono però problemi specifici delle resezioni epatiche:

- insufficienza epatica: è forse la più temuta. Nei pazienti non cirrotici si può verificare a causa dell'eccessiva asportazione di fegato. Quando l'intervento da eseguire può comportare tale rischio, si eseguono sofisticate tecniche di misurazioni per verificare se il fegato che rimane al paziente sia sufficiente per non causare problemi. Nei pazienti cirrotici si può verificare a causa di un peggiorare delle condizioni funzionali del fegato dopo l'intervento.

- fistole biliari: sono la fuoriuscita di bile dalla superficie del fegato sezionato o dalla via biliare vera e propria. Generalmente non causano problemi se la bile viene fatta defluire all'esterno della pancia (mediante drenaggi posizionati al momento dell'intervento a anche successivamente) e si risolvono spontaneamente. In rare pazienti con questo problema necessitano di un nuovo intervento chirurgico.

- ascite: è la comparsa di acqua libera nella pancia. È causato dalla temporanea diminuzione della produzione di albumina da parte del fegato dopo l'intervento. Viene trattato con la somministrazione di albumina per via endovenosa, con farmaci che stimolano la diuresi e, in casi particolari, con paracentesi (asportazione del liquido presente nella pancia mediante un ago inserito attraverso la pelle).

- edemi alle caviglie: sono anch'essi causati dalla temporanea diminuzione della produzione di albumina da parte del fegato dopo l'intervento. Vengono trattati con la somministrazione di albumina per via endovenosa, con farmaci che stimolano la diuresi e con il posizionamento di calze elastiche

- versamento pleurico: complicazione tipica degli interventi sul fegato. È causato dall'irritazione del muscolo diaframma (il principale muscolo della respirazione, che divide il torace dall'addome) da parte delle manovre chirurgiche eseguite durante l'intervento. Anche questo problema viene trattato con la somministrazione di albumina per via endovenosa, con farmaci che stimolano la diuresi e, in casi particolari, con toracentesi (asportazione del liquido presente nel torace mediante un ago inserito attraverso la pelle). 

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Quali sono i rischi a cui ci si sottopone quando si esegue una resezione epatica? 
Come tutte le altre procedure "invasive", anche le resezioni epatiche hanno un rischio operatorio. La quantificazione del rischio dipende da numerosi fattori:
- lo stato del fegato;
- le condizioni generali del paziente;
- la quantità di fegato da asportare;
- la presenza di malattie concomitanti che pongano il paziente a maggiore rischio;
- il volume di attività di chirurgia del fegato svolto dal centro presso il quale ci si fa operare..

In generale si può asserire che:

  • gli interventi effettuati in pazienti non cirrotici hanno rischio di poco superiore allo 0%;

  • gli interventi effettuati in pazienti cirrotici, a seconda dei criteri con i quali viene effettuata la selezione, comportano un rischio operatorio compreso fra l'1% ed il 2%

  • gli interventi estesi (le epatectomie allargate) comportano un rischio superiore, che può giungere al 5%; quasi sempre questi interventi vengono effettuati per malattie tumorali maligne, che giustificano la necessità di sottoporsi ad un tale rischio.

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(pubblicato il 2 Gennaio 2003, aggiornato il 30 maggio 2010)

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