Carcinoma Epatocellulare
(Tumore maligno primitivo del fegato,
Epatocarcinoma, Epatoma)

Che cosa è ?
È il principale tumore maligno del fegato. I termini carcinoma epatocellulare, epatocarcinoma e tumore maligno primitivo del fegato sono tutti sinonimi. Il termine epatoma è invece un termine poco usato e non corretto.

L'abbreviazione più comune è HCC, che deriva dalla terminologia inglese (Hepato Cellular Carcinoma).

Perchè viene ? Le cause
Le principali cause favorenti lo sviluppo di un epatocarcinoma sono l'epatite B e l'epatite C, in particolare se hanno dato esito ad un quadro di malattia cronica quale la cirrosi. Quasi il 70% dei pazienti con epatocarcinoma è portatore di una di queste due epatiti. Per tale motivo viene consigliato ai pazienti positivi all'epatite B o all'epatite C di controllarsi periodicamente mediante l'esecuzione di esami del sangue, dosaggio dell'alfa1-feto proteina (AFP) ed ecografie periodiche. Questi suggerimenti hanno portato alla scoperta di un numero maggiore di tumori di piccole dimensioni, potenzialmente curabili.

Come faccio ad accorgermene ? I sintomi
I tumori del fegato di piccole dimensioni non danno alcun sintomo. Per questo è necessario che i pazienti "a rischio" si controllino periodicamente. I tumori di dimensioni più grandi possono invece causare dolori, al fianco destro a alla schiena, senso di peso e di tensione all'addome e disturbi della digestione. Quando l'epatocarcinoma raggiunge stadi ancora più avanzati insorgono i sintomi dell'insufficienza epatica: ittero (colorazione gialla delle sclere dell'occhio e della pelle), ascite (liquido libero in cavità addominale), turbe della coagulazione (i fattori necessari alla coagulazione sono prodotti dal fegato) ed ipertensione portale.

Quali sono le sue caratteristiche ? L'aspetto
Il tumore può presentarsi con diverse modalità:
singolo: è presente un singolo nodulo di tumore, localizzato in una qualunque parte del fegato;
multiplo: sono presenti due o più noduli dislocati nel fegato;
massivo: il fegato è completamente invaso da noduli di tumore.

Come si fa a vederlo ? La diagnosi: La diagnosi dell'epatocarcinoma si raggiunge con esami radiologici. L'unico esame del sangue correlato alla presenza del tumore è l'alfa1-feto proteina (AFP), che risulta elevata però solo nel 50% circa dei casi.

L'ecografia è solitamente il primo strumento per identificare la neoplasia. Il tumore appare come un nodulo più scuro (ipoecogeno) nel contesto del fegato. Oggi è possibile eseguire questo esame anche con mezzi di contrasto sofisticati, che riescono a rilevare la presenza di noduli di dimensioni anche molto piccole.

La TAC (tomografia assiale computerizzata) è forse l'esame più completo, in particolare se eseguita con la tecnica "spirale". Richiede l'iniezione di mezzo di contrasto per via endovenosa. La TAC spirale consente di esaminare in brevissimo tempo tutto il fegato e mostra la posizione del tumore rispetto ai vasi situati dentro al fegato. È la metodica più sensibile per lo studio degli epatocarcinomi.

L'angiografia consiste nell'iniezione di mezzo di contrasto direttamente nel fegato, ottenuta attraverso l'introduzione di un catetere sottile dall'inguine. La sua utilità consiste nella possibilità di iniettare nei vasi che irrorano l'epatocarcinoma farmaci antitumorali. Un mezzo di contrasto particolare è il Lipiodol, un olio che si fissa nei noduli tumorali e ne permette la visualizzazione; necessita di un controllo eseguito con la TAC dopo 20 giorni.

La risonanza magnetica viene usata sempre più frequentemente nello studio di questi tumori.

Come si cura ? La terapia
possibili terapie dipendono dalla presenza o meno di un'epatopatia cronica (epatite cronica o cirrosi)

Pazienti con fegato sano: il tumore insorge assai raramente in pazienti senza malattie del fegato. In questi casi bisogna sempre e comunque prendere in considerazione la possibilità di eseguire un intervento di resezione epatica. È possibile applicare tecniche innovative prima dell'intervento, quali l'embolizzazione portale, per incrementare le possibilità di poter eseguire l'intervento. La trombosi di rami venosi portali intraepatici non rappresenta una controindicazione assoluta all'intervento.

Pazienti con malattie croniche o fegato cirrotico: in questi pazienti deve essere sempre tenuta in considerazione l'entità del danno provocato sulla funzione del fegato dalla cirrosi. Tale danno viene valutato con un sistema a punti (classificazione di Child), da test di funzionalità (MEGX, test al verde indocianina, test al galattosio) e dalla valutazione dell' ipertensione portale presente (presenza di varici esofagee alla gastroscopia o determinazione della pressione venosa a livello delle vene sovraepatiche). Più recentemente anche il valore di MELD è stato impiegato per valutare l'alterazione della funzione del fegato di cui il paziente è portatore. È importante avere poi una mappa completa del numero dei noduli e della loro dimensione.

resezione epatica: è stata la prima terapia ad essere usata per questa malattia. È indicata per i pazienti con noduli singoli, in classe di Child A5, A6 e B7. Un valore di MELD di 11 rappresenta il punto in cui è possibile condurre in sicurezza le resezioni epatiche. L'ipertensione portale deve essere assente o minima, anche se non vi sono dati certi che l'ipertensione portale rappresenti realmente un fattore svantaggioso per l'esecuzione di una resezione epatica.

I vantaggi della resezione epatica risiedono nell'asportazione completa del tumore e del tessuto circostante. Gli svantaggi risiedono nella possibilità di insorgenza di insufficienza epatica dopo l'intervento e nella possibilità che si riformino altri noduli nel fegato con il tempo. I risultati oggi prevedono un rischio operatorio intorno all'1% ed una sopravvivenza dei pazienti dopo 5 anni dell'intervento del 50%.

rimozione con alcolizzazione o radiofrequenza: sono tecniche sviluppate in alternativa alla resezione. Prevedono la distruzione del tumore mediante iniezione di alcool assoluto o calore portati dentro il fegato da aghi o sonde introdotte attraverso la parete addominale. Hanno indicazioni simili alla chirurgia, includendo però anche quei pazienti che non possono essere operati o non vogliono operarsi. I vantaggi risiedono nell'evitare l'intervento chirurgico. Gli svantaggi consistono nella mancata certezza della distruzione di tutto il tumore e nella necessità di dover eseguire più sedute. Possono ripresentarsi nuovi noduli con il tempo. I risultati sono di poco inferiori a quelli della chirurgia. 

trapianto di fegato: è in teoria la terapia più efficace, rimuovendo sia il tumore che il fegato cirrotico. Purtroppo la cronica carenza di donatori non consente di poter candidare al trapianto tutti i pazienti con epatocarcinoma. Inoltre, i risultati peggiorano quanto più grande è il tumore, il che esclude un discreto numero di pazienti. Criteri accettati per l'inserimento in lista di attesa, oltre a quelli generali per il trapianto, sono:
# impossibilità di poter eseguire la resezione epatica;
# presenza di un singolo nodulo di dimensioni inferiori 5 cm;
# presenza di non più di 3 noduli, nessuno di dimensioni maggiori di 3 cm;
ma non tutti i centri seguono strettamente questi criteri. Il rischio operatorio varia oggi fra il 2 ed il 5%. La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti trapiantati che rientrano nei criteri giunge anche all'80%.

chemioembolizzazione: è una terapia palliativa per pazienti che non possono eseguire nessuno dei trattamenti precedenti. La metodica è già stata descritta nel paragrafo riguardante l'angiografia. Può provocare dolore al fianco e febbre, che si risolvono generalmente in pochi giorni. Possono essere necessarie più sedute.

***, nome commericiale Sorafenib®, ditta produttrice Bayer.   

TAC

La TAC è l'indagine che permette di verificare i rapporti del tumore con le strutture vascolare del fegato.

 

ANGIOGRAFIA

L'angiografia è l'esame che consente di studiare direttamente i vasi del fegato (in particolare le arterie).
L'epatocarcinoma appare come una zona di maggiore vascolarizzazione. 

 

RESEZIONE

La resezione chirurgica rappresenta una fra le prime opzioni da considerare nella terapia dell'epatocarcinoma.
La foto mostra la completa asportazione di un nodulo tumorale.

 

 

 
   

(aggiornato il 27 Febbraio 2002, revisionato il 12 agosto 2013)

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