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Carcinoma
Epatocellulare
(Tumore
maligno primitivo del fegato,
Epatocarcinoma, Epatoma) Che
cosa è ?
È
il principale tumore maligno del fegato. I termini carcinoma
epatocellulare, epatocarcinoma e tumore maligno primitivo
del fegato sono tutti sinonimi. Il termine epatoma è invece
un termine poco usato e non corretto.
L'abbreviazione più comune è HCC,
che deriva dalla terminologia inglese (Hepato Cellular Carcinoma).
Perchè viene ? Le cause
Le principali cause
favorenti lo sviluppo di un epatocarcinoma sono l'epatite B e l'epatite
C, in particolare se hanno dato esito ad un quadro di malattia cronica
quale la cirrosi. Quasi il 70% dei pazienti con epatocarcinoma è
portatore di una di queste due epatiti. Per tale motivo viene
consigliato ai pazienti positivi all'epatite B o all'epatite C di
controllarsi periodicamente mediante l'esecuzione di esami del sangue,
dosaggio dell'alfa1-feto proteina (AFP) ed ecografie
periodiche. Questi suggerimenti hanno portato alla scoperta di un numero
maggiore di tumori di piccole dimensioni, potenzialmente curabili.
Come faccio ad accorgermene ? I sintomi
I tumori del fegato di
piccole dimensioni non danno alcun sintomo. Per questo è necessario che
i pazienti "a rischio" si controllino periodicamente. I tumori
di dimensioni più grandi possono invece causare dolori, al fianco
destro a alla schiena, senso di peso e di tensione all'addome e disturbi
della digestione. Quando l'epatocarcinoma raggiunge stadi ancora più
avanzati insorgono i sintomi dell'insufficienza epatica: ittero
(colorazione gialla delle sclere dell'occhio e della pelle), ascite
(liquido libero in cavità addominale), turbe della coagulazione (i
fattori necessari alla coagulazione sono prodotti dal fegato) ed
ipertensione portale.
Quali sono le sue caratteristiche ?
L'aspetto
Il tumore può
presentarsi con diverse modalità:
singolo: è presente un singolo nodulo di tumore, localizzato in
una qualunque parte del fegato;
multiplo: sono presenti due o più noduli dislocati nel fegato;
massivo: il fegato è completamente invaso da noduli di tumore.
Come si fa a vederlo ? La diagnosi: La diagnosi dell'epatocarcinoma
si raggiunge con esami radiologici. L'unico esame del sangue correlato
alla presenza del tumore è l'alfa1-feto proteina (AFP), che
risulta elevata però solo nel 50% circa dei casi.
L'ecografia è solitamente il primo strumento per identificare la
neoplasia. Il tumore appare come un nodulo più scuro (ipoecogeno) nel
contesto del fegato. Oggi è possibile eseguire questo esame anche con
mezzi di contrasto sofisticati, che riescono a rilevare la presenza di
noduli di dimensioni anche molto piccole.
La TAC (tomografia assiale computerizzata) è forse l'esame più
completo, in particolare se eseguita con la tecnica "spirale".
Richiede l'iniezione di mezzo di contrasto per via endovenosa. La TAC
spirale consente di esaminare in brevissimo tempo tutto il fegato e
mostra la posizione del tumore rispetto ai vasi situati dentro al
fegato. È la metodica più sensibile per lo studio degli epatocarcinomi.
L'angiografia consiste nell'iniezione di mezzo di contrasto
direttamente nel fegato, ottenuta attraverso l'introduzione di un
catetere sottile dall'inguine. La sua utilità consiste nella
possibilità di iniettare nei vasi che irrorano l'epatocarcinoma farmaci
antitumorali. Un mezzo di contrasto particolare è il Lipiodol, un olio
che si fissa nei noduli tumorali e ne permette la visualizzazione;
necessita di un controllo eseguito con la TAC dopo 20 giorni.
La risonanza magnetica viene usata sempre più frequentemente
nello studio di questi tumori.
Come si cura ? La terapia
possibili terapie
dipendono dalla presenza o meno di un'epatopatia cronica (epatite
cronica o cirrosi)
Pazienti con fegato sano:
il tumore insorge assai raramente in pazienti senza malattie del fegato.
In questi casi bisogna sempre e comunque prendere in considerazione la
possibilità di eseguire un intervento di resezione epatica. È
possibile applicare tecniche innovative prima dell'intervento, quali l'embolizzazione
portale, per incrementare le possibilità di poter eseguire
l'intervento. La trombosi di rami venosi portali intraepatici non
rappresenta una controindicazione assoluta all'intervento.
Pazienti con malattie croniche o
fegato cirrotico: in questi pazienti deve essere sempre tenuta
in considerazione l'entità del danno provocato sulla funzione del
fegato dalla cirrosi. Tale danno viene valutato con un sistema a punti (classificazione di
Child), da test di funzionalità (MEGX, test al
verde indocianina, test al galattosio) e dalla valutazione dell'
ipertensione portale presente (presenza di varici esofagee alla
gastroscopia o determinazione della pressione venosa a livello delle
vene sovraepatiche). Più recentemente anche il valore di
MELD è stato impiegato per valutare
l'alterazione della funzione del fegato di cui il paziente è portatore. È importante avere poi una mappa completa del
numero dei noduli e della loro dimensione.
resezione epatica: è stata la prima terapia ad essere usata per
questa malattia. È indicata per i pazienti con noduli singoli, in
classe di Child A5, A6 e B7. Un valore di MELD di 11 rappresenta il
punto in cui è possibile condurre in sicurezza le resezioni epatiche. L'ipertensione portale deve essere assente
o minima, anche se non vi sono dati certi che l'ipertensione portale
rappresenti realmente un fattore svantaggioso per l'esecuzione di una
resezione epatica. I vantaggi
della resezione epatica risiedono nell'asportazione completa del tumore e
del tessuto circostante. Gli svantaggi risiedono nella possibilità di
insorgenza di insufficienza epatica dopo l'intervento e nella
possibilità che si riformino altri noduli nel fegato con il tempo. I
risultati oggi prevedono un rischio operatorio intorno all'1% ed una
sopravvivenza dei pazienti dopo 5 anni dell'intervento del 50%.
rimozione con alcolizzazione o radiofrequenza: sono tecniche
sviluppate in alternativa alla resezione. Prevedono la distruzione del
tumore mediante iniezione di alcool assoluto o calore portati dentro il
fegato da aghi o sonde introdotte attraverso la parete addominale. Hanno
indicazioni simili alla chirurgia, includendo però anche quei pazienti
che non possono essere operati o non vogliono operarsi. I vantaggi
risiedono nell'evitare l'intervento chirurgico. Gli svantaggi consistono
nella mancata certezza della distruzione di tutto il tumore e nella
necessità di dover eseguire più sedute. Possono ripresentarsi nuovi
noduli con il tempo. I risultati sono di poco inferiori a quelli della
chirurgia.
trapianto di fegato: è in teoria la terapia più efficace,
rimuovendo sia il tumore che il fegato cirrotico. Purtroppo la cronica
carenza di donatori non consente di poter candidare al trapianto tutti i
pazienti con epatocarcinoma. Inoltre, i risultati peggiorano quanto più
grande è il tumore, il che esclude un discreto numero di pazienti.
Criteri accettati per l'inserimento in lista di attesa, oltre a quelli
generali per il trapianto, sono:
# impossibilità di poter eseguire la resezione epatica;
# presenza di un singolo nodulo di dimensioni inferiori 5 cm;
# presenza di non più di 3 noduli, nessuno di dimensioni maggiori di 3
cm;
ma non tutti i centri seguono strettamente questi criteri. Il rischio
operatorio varia oggi fra il 2 ed il 5%. La sopravvivenza a 5 anni dei
pazienti trapiantati che rientrano nei criteri giunge anche all'80%.
chemioembolizzazione: è una terapia palliativa per pazienti che
non possono eseguire nessuno dei trattamenti precedenti. La metodica è
già stata descritta nel paragrafo riguardante l'angiografia.
Può provocare dolore al fianco e febbre, che si risolvono generalmente
in pochi giorni. Possono essere necessarie più sedute.
***, nome commericiale Sorafenib®,
ditta produttrice Bayer. |
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